Заявление на аттестацию в качестве патентного поверенного

Приложение к Правилам Роспатента Утверждены Приказом Роспатента от 16 февраля 1993 г. N 6

                                     Председателю Комитета Российской

                                     Федерации по патентам и товарным

                                     знакам

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

"__"__________ 199__ г.

     Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного.

     О себе сообщаю следующее:

     1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

     2. Гражданство _________________________________________________

     3. Дата рождения _______________________________________________

     4. Постоянное место жительства _________________________________

_____________________________________________________________________

     5.  Образование (какие высшие учебные заведения и когда окончил)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     6.  Опыт  практической  работы   в   области   правовой   охраны

промышленной    собственности    или    профессионального   правового

представительства

---------------T------------------------------------T---------------¬

¦Период  работы¦ Содержание работы (с указанием     ¦ Подтверждающие¦

+------T-------+ предприятия, организации,          ¦ опыт работы   ¦

¦начало¦оконч. ¦ учреждения и его местонахождения)  ¦ документы     ¦

+------+-------+------------------------------------+---------------+

¦      ¦       ¦                                    ¦               ¦

¦      ¦       ¦                                    ¦               ¦

¦      ¦       ¦                                    ¦               ¦

¦      ¦       ¦                                    ¦               ¦

¦      ¦       ¦                                    ¦               ¦

¦      ¦       ¦                                    ¦               ¦

L------+-------+------------------------------------+----------------

     (при необходимости продолжение на отдельном листе)

     7. Знание иностранных языков ___________________________________

     8.  Ограничение  будущей  деятельности  в  качестве   патентного

поверенного   (указать:   "Кроме   ...",   "Только   ..."   или  "Без

ограничений") _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

     9. Место работы и должность в настоящее время __________________

_____________________________________________________________________

     10. Адрес  для  переписки  (в  пределах  Российской  Федерации),

телефон и т.д. ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

     11. Сведения о паспорте или заменяющем его документе ___________

_____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию (-и) диплома (-ов) о высшем образовании на __ л.

     2. Выписку из трудовой книжки на __ л.

     3.  Письменную  информацию  о характере, объемах и эффективности

моей практической работы в области охраны промышленной  собственности

или профессионального правового представительства на __ л.

     4. Квитанцию о внесении платы за аттестацию в размере __ руб.

     5. _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                                                      ________________

                                                         (Подпись)