Заявление кандидата о согласии баллотироваться на должность Президента Российской Федерации группе избирателей, созданной для поддержки его самовыдвижения (рекомендуемая форма)

(рекомендуемая форма)

                                    В Центральную избирательную

                                   комиссию Российской Федерации

                                     от кандидата на должность

                                  Президента Российской Федерации

                                  ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление

    Даю согласие группе избирателей, созданной для поддержки моего

самовыдвижения, баллотироваться кандидатом на должность Президента

Российской Федерации.

    Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия  на  выдвижение меня

кандидатом на должность Президента Российской Федерации какой-либо

политической  партии,  а  также иной группе избирателей, созданной

для поддержки моего самовыдвижения.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _________ ________ года,  место  рождения:

               (число)   (месяц)   (год)

__________________, адрес места жительства _______________________

_________________________________________________________________,

    (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

       иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                            основное место работы

образование ______________________________, ----------------------

                (уровень образования)           (наименование

_________________________________________________________________,

          основного места работы или службы, должность,

                 при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________,

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

          основе, наименование представительного органа)

срок проживания на территории Российской Федерации ______________,

гражданство _____________________________________________________,

вид документа _____________________________, ____________________,

                   паспорт или документ,         серия и номер

              заменяющий паспорт гражданина        документа

выдан ___________________________________________________________.

         дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

                 паспорт или документ, его заменяющий

Наличие судимости ________________________________________________

                   (сведения о неснятой и непогашенной судимости)

__________________________________________________________________

        (сведения о принадлежности к политической партии,

__________________________________________________________________

 зарегистрированной в установленном федеральным законом порядке,

_________________________________________________________________.

   либо не более чем к одному иному общественному объединению,

      зарегистрированному не позднее чем за один год до дня

      голосования в установленном законом порядке, и статус

 в данной политической партии либо ином общественном объединении)

                                                  ________________

                                                      (подпись)

                                                  ________________

                                                       (дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность к политической партии, зарегистрированной в установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии либо ином общественном объединении указывается по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и заверенного постоянно действующим руководящим органом соответствующей политической партии, иного общественного объединения в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.

6. При указании срока проживания на территории Российской Федерации указать, с какого времени и сколько лет кандидат постоянно проживает в Российской Федерации по настоящее время.