Заявление кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты в случае гибели (смерти) члена семьи

                           Руководителю организационной структуры

                                   органа внешней разведки

                         Министерства обороны Российской Федерации

                         от ______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         _________________________________________

                         _________________________________________

                             (наименование воинской должности

                         _________________________________________

                                      (должности))

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу    Вас   рассмотреть   вопрос   о   предоставлении   мне

единовременной выплаты, установленной Постановлением Правительства

Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, в связи с  гибелью

(смертью) моего(ей) ______________________________________________

                        (родственное отношение к члену семьи,

__________________________________________________________________

      погибшему (умершему) в связи с исполнением сотрудником

__________________________________________________________________

  своих функциональных обязанностей, связанных с осуществлением

__________________________________________________________________

    специальной деятельности, фамилия, имя, отчество погибшего

__________________________________________________________________

                     (умершего) члена семьи)

    Одновременно сообщаю, что у __________________________________

                                   (фамилия, инициалы погибшего

                                             (умершего))

имеются другие члены семьи:

    1. ___________________________________________________________

        (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

    2. ___________________________________________________________

    3. ___________________________________________________________

    4. ___________________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. ___________________________________________________________

    2. ___________________________________________________________

    3. ___________________________________________________________

    4. ___________________________________________________________

    5. ___________________________________________________________

    "__" ____________ ____ г.

               Подпись заявителя __________________

М.П.           Подпись _____________________ заверяю.

                        (фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

  (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)