Заявление избирателя о выдаче открепительного удостоверения его представителю

                                    В территориальную (участковую)

                                            избирательную комиссию

                       от _______________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                       проживающего по адресу ____________________

                       ___________________________________________

                                (адрес места жительства)

                           Заявление <*>

    В связи с тем что на выборах Президента Российской Федерации я

не  имею  возможности  прибыть  в день голосования в помещение для

голосования   избирательного  участка,  где  я  включен  в  список

избирателей, по причине __________________________________________

_________________________________________________________________,

                       (указать причину)

прошу выдать моему представителю _________________________________

                                      (фамилия, имя отчество)

открепительное   удостоверение.   Доверенность     на    получение

открепительного удостоверения прилагаю.

          ___________                       __________________

            (дата)                               (подпись)

--------------------------------

<*> Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение через своего представителя.