Заявление избирателя, находящегося в местах временного пребывания и не имеющего возможности получить открепительное удостоверение, о включении в список избирателей на избирательном участке по месту их временного пребывания

                               В участковую избирательную комиссию

                       от _______________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                       проживающего по адресу ____________________

                       ___________________________________________

                                (адрес места жительства)

                          Заявление <*>

    Прошу  включить  меня  в  список  избирателей на избирательном

участке N ____ (________________________________________________),

                  (наименование субъекта Российской Федерации)

образованном  для  проведения  голосования  и   подсчета   голосов

избирателей    на   выборах   Президента   Российской   Федерации.

Открепительное удостоверение мною не получено  по  причине _______

_________________________________________________________________.

                        (указать причину)

          ___________                       __________________

            (дата)                               (подпись)

--------------------------------

<*> Составляется находящимся в месте временного пребывания избирателем, не имевшим возможности получить открепительное удостоверение.