Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов). Форма N 1011DT(2002) (экземпляр заявителя)

Заявителю ____________________________________________________________

Соглашение об  избежании  двойного  налогообложения  между  Российской

Федерацией (СССР) и __________________________________________________

______________________________________________________________________

-------------------------T---------------------------------T-----------------¬

¦   Форма 1011DT(2002)   ¦           ЗАЯВЛЕНИЕ             ¦за               ¦

¦       МНС России       ¦   иностранной организации на    ¦   --¬           ¦

¦                        ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦           ¦

¦                        ¦   с доходов от источников в     ¦   L--           ¦

¦                        ¦  Российской Федерации (кроме    ¦                 ¦

¦                        ¦    дивидендов и процентов)      ¦                 ¦

+------------------------+---------------------------------+-----------------+

¦1. Иностранное лицо                                                         ¦

¦                                                                            ¦

¦   Наименование  ----------------------------------------------------------¬¦

¦                 ¦                                                         ¦¦

¦                 ¦                                                         ¦¦

¦                 L----------------------------------------------------------¦

¦                                                                            ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦   Полный адрес  ---------------------------------------------------------¬ ¦

¦                 ¦                                                        ¦ ¦

¦                 L--------------------------------------------------------- ¦

¦                Страна ----------------------------¬          Код <*> --T-¬ ¦

¦                       ¦                           ¦                  ¦ ¦ ¦ ¦

¦                       L----------------------------                  L-+-- ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬   ¦

¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦

¦                          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--   ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                       ¦

¦   Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦

¦   нование, ад-  ¦                                                        ¦ ¦

¦   рес, телефон  L--------------------------------------------------------- ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦   ИНН           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                    ¦

¦                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    ¦

¦                 L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦3. Сведения о доходе                                                        ¦

¦                                                                            ¦

¦   Вид дохода    ----------------------------------¬ Номер <**> --T-¬       ¦

¦                 ¦                                 ¦            ¦ ¦ ¦       ¦

¦                 L----------------------------------            L-+--       ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦Лицо, выплачивающее  Наименование ----------------------------------------¬ ¦

¦     доход                        ¦                                       ¦ ¦

¦                                  L---------------------------------------- ¦

¦                     Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦

¦                                  ¦                                       ¦ ¦

¦                                  L---------------------------------------- ¦

¦                     ИНН      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦                              ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦                              L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--     L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    --¬     --¬              ¦

¦организацией иностранной организации               ¦ ¦ Да  ¦ ¦ Нет          ¦

¦                                                   L--     L--              ¦

¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   --¬     --¬              ¦

¦по отношению к иностранной организации             ¦ ¦ Да  ¦ ¦ Нет          ¦

¦                                                   L--     L--              ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦   Договор     Номер  -------------------------------¬  Дата  --T-T-T-T-T-¬ ¦

¦                      ¦                              ¦        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦                      L-------------------------------        L-+-+-+-+-+-- ¦

+----------------------T-------------------------T---------------------------+

¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦      Код валюты <*>       ¦

¦удержания налога (в   ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦                           ¦

¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦        --T-T-¬            ¦

¦                      ¦Дата        --T-T-T-T-T-¬¦        ¦ ¦ ¦ ¦            ¦

¦                      ¦начисления  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦        L-+-+--            ¦

¦                      ¦дохода      L-+-+-+-+-+--¦                           ¦

+----------------------+-------------------------+                           ¦

¦  Сумма удержанного   ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦                           ¦

¦       налога         ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦                           ¦

¦                      ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦                           ¦

+----------------------+-------------------------+---------------------------+

¦    Сумма налога,     ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬        ¦

¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦               ¦ ¦ ¦        ¦

¦    по Соглашению     ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               L-+--        ¦

+----------------------+-----------------------------------------------------+

¦Общая сумма налога, подлежащая возврату                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦

¦                                                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦

¦                                                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦

L-----------------------------------------------------------------------------

Приложение на страницах

--------------------------------

<*> - по справочнику "BIC directory"

<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя

Форма 1011DT(2002)                                          Стр. 2

-----------------------------------------------------------------------------¬

¦4. Банк получателя платежа                                                  ¦

¦                                                                            ¦

¦   Наименование  ----------------------------------------------------------¬¦

¦                 ¦                                                         ¦¦

¦                 ¦                                                         ¦¦

¦                 L----------------------------------------------------------¦

¦                                                                            ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦   Полный адрес  ---------------------------------------------------------¬ ¦

¦                 ¦                                                        ¦ ¦

¦                 L--------------------------------------------------------- ¦

¦                Страна ----------------------------¬          Код     --T-¬ ¦

¦                       ¦                           ¦                  ¦ ¦ ¦ ¦

¦                       L----------------------------                  L-+-- ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦   Номер счета            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬   ¦

¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦

¦                          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--   ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦   Заявляю, что:                                                            ¦

¦   - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской   ¦

¦Федерации;                                                                  ¦

¦   - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось           ¦

¦фактическое право на получение этих доходов;                                ¦

¦                                                                            ¦

¦   Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                  ¦

¦                                                                            ¦

¦-------------¬         ------------------------------------¬                ¦

¦¦            ¦         ¦                                   ¦ Должность      ¦

¦¦            ¦ Печать  L------------------------------------                ¦

¦¦            ¦         ------------------------------------¬                ¦

¦¦            ¦         ¦                                   ¦ Имя            ¦

¦¦            ¦         L------------------------------------                ¦

¦L-------------         ------------------------------------¬                ¦

¦                       ¦                                   ¦ Подпись        ¦

¦                       L------------------------------------                ¦

¦                       --T-T-T-T-T-¬                                        ¦

¦                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата                                   ¦

¦                       L-+-+-+-+-+--                                        ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства    ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦   Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦

¦   лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦

¦                                               название страны              ¦

¦   в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /   ¦

¦   Российской Федерацией и                                                  ¦

¦   _________________________________________________________________________¦

¦                            название страны                                 ¦

¦      Заявленные доходы подлежат --¬                                        ¦

¦                                 ¦ ¦                                        ¦

¦                                 L-- налогообложению в стране постоянного   ¦

¦                     не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬)         ¦

¦                                 ¦ ¦                           ¦Х¦          ¦

¦                                 L--                           L--          ¦

¦-------------¬         ------------------------------------¬ Дата и место   ¦

¦¦            ¦         ¦                                   ¦ заполнения     ¦

¦¦            ¦ Печать  L------------------------------------                ¦

¦¦            ¦         ------------------------------------¬                ¦

¦¦            ¦         ¦                                   ¦ Подпись        ¦

¦¦            ¦         L------------------------------------                ¦

¦L-------------                                                              ¦

L-----------------------------------------------------------------------------