Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации. Форма N 1012DT(2002) (представляется в налоговый орган Российской Федерации)

                                                         --T-T-T-¬

В налоговый орган Российской Федерации _____________ N   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                                         L-+-+-+--

Соглашение  об  избежании  двойного  налогообложения  между Российской

Федерацией (СССР) и __________________________________________________

-------------------------T---------------------------------T-----------------¬

¦   Форма 1012DT(2002)   ¦           ЗАЯВЛЕНИЕ             ¦за               ¦

¦       МНС России       ¦   иностранной организации на    ¦   --¬           ¦

¦                        ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦           ¦

¦                        ¦   с дивидендов и процентов      ¦   L--           ¦

¦                        ¦        от источников в          ¦                 ¦

¦                        ¦      Российской Федерации       ¦                 ¦

+------------------------+---------------------------------+-----------------+

¦1. Иностранное лицо                                                         ¦

¦                                                                            ¦

¦   Наименование  ----------------------------------------------------------¬¦

¦                 ¦                                                         ¦¦

¦                 ¦                                                         ¦¦

¦                 L----------------------------------------------------------¦

¦                                                                            ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦   Полный адрес  ---------------------------------------------------------¬ ¦

¦                 ¦                                                        ¦ ¦

¦                 L--------------------------------------------------------- ¦

¦                Страна ----------------------------¬          Код <*> --T-¬ ¦

¦                       ¦                           ¦                  ¦ ¦ ¦ ¦

¦                       L----------------------------                  L-+-- ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦ ИНН                      --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬   ¦

¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦

¦                          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--   ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                       ¦

¦   Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦

¦   нование, ад-  ¦                                                        ¦ ¦

¦   рес, телефон  L--------------------------------------------------------- ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦   ИНН           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                    ¦

¦                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    ¦

¦                 L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦3. Инвестиции                                        Код валюты <*> --T-T-¬ ¦

¦                                                                    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦   Описание ин-  -------------------------------------------------¬ L-+-+-- ¦

¦   вестиции      ¦                                                ¦ --T-T-¬ ¦

¦                 ¦                                                ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦                 L------------------------------------------------- L-+-+-- ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦ Наименование    ---------------------------------------------------------¬ ¦

¦должника и его   ¦                                                        ¦ ¦

¦   адрес         ¦                                                        ¦ ¦

¦                 L--------------------------------------------------------- ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней    --¬     --¬              ¦

¦организацией иностранной организации               ¦ ¦ Да  ¦ ¦ Нет          ¦

¦                                                   L--     L--              ¦

¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым   --¬     --¬              ¦

¦по отношению к иностранной организации             ¦ ¦ Да  ¦ ¦ Нет          ¦

¦                                                   L--     L--              ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦Число акций --T-T-T-T-T-¬ Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Дата приобре- ¦

¦            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тения         ¦

¦            L-+-+-+-+-+--               L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               ¦

+--------------------------------------------------------¬                   ¦

¦   Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬  ¦     --T-T-T-T-T-¬ ¦

¦                                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦                                         L-+-+-+-+-+--  ¦     L-+-+-+-+-+-- ¦

+-------------------------------------------T------------+-------------------+

¦ Дивиденды за акцию    --T-T-T-T-T-¬       ¦Ставка      --T-¬               ¦

¦                     А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       ¦процента  D ¦ ¦ ¦               ¦

¦                       L-+-+-+-+-+--       ¦            L-+--               ¦

+-------------------------------------------+--------------------------------+

¦ Дивиденды от          --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦ дочерней            B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу-  E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ компании              L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен-   L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

¦                                           ¦ным цен-                        ¦

¦                                           ¦ным бума-                       ¦

¦                                           ¦гам                             ¦

+-------------------------------------------+--------------------------------+

¦ Дивиденды от          --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Другие      --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦

¦ других              C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проценты  F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

¦ компаний              L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦            L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦

+-------------------------------------------+--------------------------------+

¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬             Ставка налога --T-¬¦

¦                         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                           ¦ ¦ ¦¦

¦                         L-+-+-+-+-+-+-+-+--                           L-+--¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦Сумма налога по Соглаше- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога по Соглаше- --T-¬¦

¦нию                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нию                       ¦ ¦ ¦¦

¦                         L-+-+-+-+-+-+-+-+--                           L-+--¦

+----------------------------------------------------T-----------------------+

¦Общая сумма налога, подлежащая возврату             ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦

¦                                                    ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦

¦                                                    ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦

L----------------------------------------------------+------------------------

Приложение на страницах

--------------------------------

<*> - по справочнику "BIC directory"

Форма 1012DT(2002)                                          Стр. 2

-----------------------------------------------------------------------------¬

¦4. Банк получателя платежа                                                  ¦

¦                                                                            ¦

¦   Наименование  ----------------------------------------------------------¬¦

¦                 ¦                                                         ¦¦

¦                 ¦                                                         ¦¦

¦                 L----------------------------------------------------------¦

¦                                                                            ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦   Полный адрес  ---------------------------------------------------------¬ ¦

¦                 ¦                                                        ¦ ¦

¦                 L--------------------------------------------------------- ¦

¦                Страна ----------------------------¬          Код     --T-¬ ¦

¦                       ¦                           ¦                  ¦ ¦ ¦ ¦

¦                       L----------------------------                  L-+-- ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦   Номер счета            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬   ¦

¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ¦

¦                          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--   ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦   Заявляю, что:                                                            ¦

¦   - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской   ¦

¦Федерации;                                                                  ¦

¦   - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось           ¦

¦фактическое право на получение этих доходов;                                ¦

¦                                                                            ¦

¦   Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                  ¦

¦                                                                            ¦

¦-------------¬         ------------------------------------¬                ¦

¦¦            ¦         ¦                                   ¦ Должность      ¦

¦¦            ¦ Печать  L------------------------------------                ¦

¦¦            ¦         ------------------------------------¬                ¦

¦¦            ¦         ¦                                   ¦ Имя            ¦

¦¦            ¦         L------------------------------------                ¦

¦L-------------         --------------¬         --T-T-T-T-T-¬                ¦

¦                       ¦             ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата           ¦

¦                       L--------------         L-+-+-+-+-+--                ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства    ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦   Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦

¦   лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦

¦                                               название страны              ¦

¦   в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /   ¦

¦   Российской Федерацией и                                                  ¦

¦   _________________________________________________________________________¦

¦                            название страны                                 ¦

¦      Заявленные доходы подлежат --¬                                        ¦

¦                                 ¦ ¦                                        ¦

¦                                 L-- налогообложению в стране постоянного   ¦

¦                     не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬)         ¦

¦                                 ¦ ¦                           ¦Х¦          ¦

¦                                 L--                           L--          ¦

¦-------------¬         ------------------------------------¬ Дата и место   ¦

¦¦            ¦         ¦                                   ¦ заполнения     ¦

¦¦            ¦ Печать  L------------------------------------                ¦

¦¦            ¦         ------------------------------------¬                ¦

¦¦            ¦         ¦                                   ¦ Подпись        ¦

¦¦            ¦         L------------------------------------                ¦

¦L-------------                                                              ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации                       ¦

+----------------------------------------------------------------------------+

¦Подлежит возврату    Сумма цифрами --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬                ¦

¦                                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                ¦

¦                                   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                ¦

¦   Сумма прописью --------------------------------------------------------¬ ¦

¦                  ¦                                                       ¦ ¦

¦                  L-------------------------------------------------------- ¦

¦   Начальник / Зам. начальника                       Печать ---------------¬¦

¦               налогового органа                            ¦              ¦¦

¦  -------------------------¬         -----------¬           ¦              ¦¦

¦  ¦                        ¦ Подпись ¦          ¦ Дата      ¦              ¦¦

¦  L-------------------------         L-----------           ¦              ¦¦

+----------------------------------------------------------- ¦              ¦¦

¦   Возврат произведен  Сумма --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬      ¦              ¦¦

¦                             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ¦              ¦¦

¦                             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--      L---------------¦

¦Подпись должностного лица        Дата                                       ¦

¦-----------------------------¬   -----------¬                               ¦

¦¦                            ¦   ¦          ¦                               ¦

¦L-----------------------------   L-----------                               ¦

L-----------------------------------------------------------------------------