Заявление гражданина о выходе из гражданства Российской Федерации в общем (упрощенном) порядке, в том числе несовершеннолетних детей, проживающих за пределами Российской Федерации и не имеющих места жительства на территории Российской Федерации

_________________________________________________

(наименование дипломатического представительства

или консульского учреждения Российской Федерации)

Регистрационный номер _______________________________

                      (заполняется должностным лицом)

                                                           ---------------¬

                                                           ¦              ¦

                                                           ¦    Место     ¦

                                                           ¦     для      ¦

                                                           ¦фотографии <1>¦

                                                           ¦              ¦

                                                 М.П. <2>  L---------------

                              ЗАЯВЛЕНИЕ <3>

    Прошу  разрешить  мне  выход  из  гражданства  Российской  Федерации  в

упрощенном порядке.

    Мотивы,      побудившие      обратиться    с     данным      заявлением

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

---------------------------------------T----------------------------------¬

¦Одновременно со мной прошу разрешить  ¦                                  ¦

¦выход из гражданства Российской       +----------------------------------+

¦Федерации моим несовершеннолетним     ¦                                  ¦

¦детям (сын, дочь, фамилия, имя,       +----------------------------------+

¦отчество, дата и место рождения,      ¦                                  ¦

¦гражданство)                          +----------------------------------+

¦                                      ¦                                  ¦

¦                                      +----------------------------------+

¦                                      ¦                                  ¦

¦                                      +----------------------------------+

¦                                      ¦                                  ¦

+--------------------------------------+----------------------------------+

¦Сведения о другом родителе указанных  ¦                                  ¦

¦детей (фамилия, имя, отчество, место  +----------------------------------+

¦жительства, гражданство, если имеет   ¦                                  ¦

¦гражданство Российской Федерации, то  +----------------------------------+

¦указать, сохраняет ли его)            ¦                                  ¦

¦                                      +----------------------------------+

¦                                      ¦                                  ¦

¦                                      +----------------------------------+

¦                                      ¦                                  ¦

¦                                      +----------------------------------+

¦                                      ¦                                  ¦

L--------------------------------------+-----------------------------------

                           Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя,

___________________________________________________________________________

                    отчество, причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

                              (мужской, женский)

4. Семейное положение _____________________________________________________

                       (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

___________________________________________________________________________

        номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

5. Национальность _________________________________________________________

                                   (указывается по желанию)

6. Вероисповедание ________________________________________________________

                                   (указывается по желанию)

7. Образование и специальность по образованию, профессия __________________

___________________________________________________________________________

      (какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,

___________________________________________________________________________

                           дата и место выдачи)

8. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

                                    (номер диплома, дата и место выдачи)

___________________________________________________________________________

9. Трудовая деятельность за последние пять лет

-------------------T--------------------------------T---------------------¬

¦Дата (месяц и год)¦    Место работы и должность    ¦  Адрес места работы ¦

+-------T----------+                                ¦                     ¦

¦приема ¦увольнения¦                                ¦                     ¦

+-------+----------+--------------------------------+---------------------+

¦       ¦          ¦                                ¦                     ¦

+-------+----------+--------------------------------+---------------------+

¦       ¦          ¦                                ¦                     ¦

+-------+----------+--------------------------------+---------------------+

¦       ¦          ¦                                ¦                     ¦

L-------+----------+--------------------------------+----------------------

10.   Имеете   ли   невыполненное   обязательство   по   уплате    налогов,

установленное законодательством Российской Федерации ______________________

                                                          (да, нет)

11. Отношение к воинской обязанности ______________________________________

                                      (военнообязанный, невоеннообязанный,

___________________________________________________________________________

      если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск,

                             воинское звание)

12.  Не  привлечены  ли  компетентными  органами Российской   Федерации   в

качестве обвиняемого по уголовному делу ___________________________________

                                                     (да, нет)

Не  имеется  ли в отношении Вас вступивший в законную силу   и   подлежащий

исполнению обвинительный приговор суда ____________________________________

                                                    (да, нет)

13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные

гражданства) ______________________________________________________________

                 (если да, указать, какое, когда и на каком основании

___________________________________________________________________________

приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии иного

___________________________________________________________________________

         гражданства - подтверждение возможности его приобретения)

14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно ___________________

___________________________________________________________________________

  (если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы, когда, куда

___________________________________________________________________________

                 и по какому документу выехали из России)

15.  Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства   в   Российской

Федерации (в соответствии с представленным документом) ____________________

___________________________________________________________________________

16. Адрес места жительства, телефон _______________________________________

___________________________________________________________________________

17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство  Российской   Федерации

___________________________________________________________________________

                  (вид, серия, номер, кем и когда выдан)

            Вместе с заявлением представляю следующие документы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона

"О  гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ решение о

выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных

документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

    Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных

подтверждаю.

____________________________                    ___________________________

   (дата подачи заявления)                         (подпись заявителя)

--------------------------------------------------------------------------¬

¦    Заявление принято к рассмотрению _______________________ на основании¦

¦                                             (дата)                      ¦

¦___________________________ Федерального закона "О гражданстве Российской¦

¦  (статья, часть, пункт)                                                 ¦

¦Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ.                                  ¦

¦    Правильность    заполнения    заявления    и   наличие    необходимых¦

¦документов проверил;   заявление    подписано    в   моем    присутствии,¦

¦подлинность подписи заявителя подтверждаю <4>.                           ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦     (должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического    ¦

¦_________________________________________________________________________¦

¦   представительства или консульского учреждения Российской Федерации)   ¦

¦                                                                         ¦

¦                                  ____________________________________   ¦

¦                                       (подпись должностного лица)       ¦

¦                                                                         ¦

¦                               М.П. <5>                                  ¦

L--------------------------------------------------------------------------

--------------------------------

<1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.

<2> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.

<3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

<4> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

<5> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.