Заявление гражданина, не имеющего возможности получить открепительное удостоверение, о включении его в список избирателей на избирательном участке по месту временного пребывания

                               В участковую избирательную комиссию

                       от _______________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                       проживающего по адресу ____________________

                       ___________________________________________

                                (адрес места жительства)

                          Заявление <*>

    Прошу  включить  меня  в  список  избирателей на избирательном

участке N ____ (________________________________________________),

                  (наименование субъекта Российской Федерации)

образованном   для  проведения    голосования  и  подсчета голосов

избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания   Российской   Федерации  пятого  созыва.  Открепительное

удостоверение      мною     не       получено     по       причине

__________________________________________________________________

                        (указать причину)

        _____________                          ____________

           (дата)                                (подпись)

--------------------------------

<*> Составляется находящимися в местах временного пребывания избирателями, не имевшими возможности получить открепительное удостоверение.