Заявление гражданина на получение открепительного удостоверения для голосования на выборах через своего представителя

                                    В территориальную (участковую)

                                            избирательную комиссию

                       от _______________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                       проживающего по адресу ____________________

                       ___________________________________________

                                (адрес места жительства)

                          Заявление <*>

    В  связи  с  тем что на выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва я не имею

возможности прибыть в день голосования в помещение для голосования

избирательного участка, где я включен  в   список  избирателей, по

причине _________________________________________________________,

                          (указать причину)

прошу выдать моему представителю _________________________________

                                     (фамилия, имя отчество)

открепительное   удостоверение.    Доверенность    на    получение

открепительного удостоверения прилагаю.

        _____________                          ____________

           (дата)                                (подпись)

--------------------------------

<*> Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение через своего представителя.