Заявление гражданина, имеющего право на получение государственной социальной помощи в Управление социальной защиты населения города Москвы, о постановке на учет для получения санаторно-курортной путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению

                                             В Управление социальной защиты

                                             населения района _____________

                                             города Москвы

                                             от ___________________________

                                                        (фамилия)

                                             _____________________________,

                                                     (имя, отчество)

                                             проживающего по адресу: ______

                                             ______________________________

                                             телефон ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу поставить меня на учет для получения санаторно-курортной  путевки

в санаторий  в  соответствии  с  рекомендуемым  профилем  лечения  согласно

медицинскому заключению.

    Медицинская справка N ___________ от _____________________ прилагается.

    Заявление об   отказе   от   услуги   по   предоставлению   бесплатного

санаторно-курортного  лечения, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2

Федерального    закона   от 17 июля 1999 г.   N 178-ФЗ   "О государственной

социальной помощи", на 200_ год  в  территориальное  отделение  Пенсионного

фонда Российской Федерации не подавал(а).

_____________________________________ _____________________________________

(число, месяц и год подачи заявления)       (личная подпись заявителя)

___________________________________________________________________________

    Право на получение в 200________ году бесплатного санаторного лечения в

соответствии  с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля

1999 г. N 178-ФЗ "О  государственной  социальной  помощи"  по  данным  ИМБД

проверено _________________________________________________________________

           (подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок, и дата)