Заявление (форма) на получение согласования мест размещения территориально обособленных объектов организации — соискателя лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции на территории города Долгопрудного Московской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

        (ФОРМА) НА ПОЛУЧЕНИЕ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТ РАЗМЕЩЕНИЯ

        ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ ОРГАНИЗАЦИИ -

          СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРАВО РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ

       АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ Г. ДОЛГОПРУДНОГО

Регистрационный N ____________________ "____" ___________ 200__ г.

Заявитель ________________________________________________________

__________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________,

зарегистрированный в _____________________________________________

ОГРН _________________________ от _______________________________,

юридический адрес: _______________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес торгового объекта: _________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

телефон _______________________, факс ___________________________,

расчетный счет _____________________ в банке ____________________,

кор. счет ______________________, БИК ___________________________,

ИНН ________________, ОКВЭД ______________, ОКПО _________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности.

Руководитель _____________________________________________________

________________________   _______________________________________

       (подпись)                           (Ф.И.О.)

М.П.