Заявление федерального служащего о назначении пенсии за выслугу лет в кадровую службу федерального органа государственной власти (его территориального органа) или его аппарата, иного государственного органа, в котором он замещал должность федеральной службы перед увольнением

                                __________________________________

                                 (инициалы и фамилия председателя

                                    Правления Пенсионного фонда

                                      Российской Федерации)

                                от _______________________________

                                          (фамилия, имя,

                                       отчество заявителя)

                                __________________________________

                                       (наименование должности

                                   заявителя на день увольнения,

                                __________________________________

                                    наименование федерального

                                 органа, из которого он уволился)

                                Домашний адрес ___________________

                                _________________________________,

                                телефон __________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии  с  Федеральным  законом   "О   государственном

пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации" прошу назначить

мне, замещавшему должность ______________________________________,

                             (наименование должности, из которой

                                рассчитывается среднемесячный

                                         заработок)

пенсию за   выслугу   лет   к   трудовой   пенсии   по    старости

(инвалидности).

    При замещении   государственных   должностей   государственной

службы  обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить  об  этом  в орган,

осуществляющий пенсионное обеспечение.

    Пенсию за      выслугу     лет     прошу     перечислять     в

____________________________________ N _______ на мой текущий счет

   (Сбербанк России, коммерческий

            банк и др.)

N ______________    (выплачивать     через     отделение     связи

N ____________).

К заявлению приложены:

1) представление  руководителя  федерального  органа,  в   котором

федеральный служащий замещал должность перед увольнением;

2) справка  о  должностях,  периоды  службы  (работы)  в   которых

включаются в  стаж государственной службы для назначения пенсии за

выслугу лет;

3) справка   о   размере  среднемесячного  заработка  федерального

служащего за последние 12  полных  месяцев  непосредственно  перед

увольнением с федеральной службы;

4) копия приказа  (распоряжения)  об  увольнении  из  федерального

органа;

5) копия трудовой книжки;

6) документы,    подтверждающие   периоды,   включаемые   в   стаж

государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет,

в том числе:

- копия военного билета;

- подлинник   решения  о  зачете  в  стаж  государственной  службы

иных периодов работы (службы);

- другие документы,  подтверждающие  стаж  государственной  службы

(работы).

"__" ___________ ____ г. ___________________

                         (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано  _____________ ____ г.

    Место для печати федерального

    органа, в котором федеральный

    служащий замещал должность

    перед увольнением             ________________________________

                                    (подпись, инициалы, фамилия

                                       и должность работника

                                        федерального органа,

                                   уполномоченного регистрировать

                                             заявления)

Заявление

зарегистрировано _____________ ____ г.

    Место для печати Пенсионного

    фонда Российской Федерации   _________________________________

                                    (подпись, инициалы, фамилия

                                 и должность работника Пенсионного

                                    фонда Российской Федерации,

                                  уполномоченного регистрировать

                                             заявления)