Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах

Регистрационный номер: __________________________   от ___________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                               РАЗВИТИЯ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                      (для юридического лица)

_________ <*> О предоставлении   лицензии    на      деятельность,

связанную    с    оборотом   психотропных веществ, внесенных     в

Список III в соответствии   с Федеральным    законом от 08.01.1998

N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

_________ <*>   На   обособленное     подразделение,      лицензия

N _________________, предоставленная _____________________________

  регистрационный                            (наименование

                                         лицензирующего органа)

срок действия с ______ по _______________

________ <*> На расширение видов    деятельности    по    лицензии

N ________________, предоставленной ______________________________

   регистрационный                          (наименование

                                        лицензирующего органа)

срок действия с _____ по __________

<*> на:

-------------T--------T----------T--------T-------------T--------¬

¦разработку  ¦        ¦хранение  ¦        ¦распределение¦        ¦

+------------+--------+----------+--------+-------------+--------+

¦производство¦        ¦перевозки ¦        ¦приобретение ¦        ¦

+------------+--------+----------+--------+-------------+--------+

¦изготовление¦        ¦отпуск    ¦        ¦использование¦        ¦

+------------+--------+----------+--------+-------------+--------+

¦переработку ¦        ¦реализацию¦        ¦уничтожение  ¦        ¦

L------------+--------+----------+--------+-------------+---------

Заявитель:

----T-----------------------------T------------------------------¬

¦ 1.¦Организационно-правовая      ¦                              ¦

¦   ¦форма и полное наименование  ¦                              ¦

¦   ¦юридического лица            ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦ 3.¦Фирменное наименование <*>   ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦ 4.¦Место нахождения юридического¦                              ¦

¦   ¦лица                         ¦                              ¦

¦   ¦(с указанием почтового       ¦                              ¦

¦   ¦индекса)                     ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/   ¦                              ¦

¦   ¦соискателя лицензии (с       ¦                              ¦

¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦ 6.¦Адреса мест осуществления    ¦1.                            ¦

¦   ¦деятельности (с              ¦2.                            ¦

¦   ¦указанием почтового индекса) ¦3.                            ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦ 7.¦Основной государственный     ¦                              ¦

¦   ¦регистрационный номер        ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦ 8.¦Данные документа,            ¦Выдан ________________________¦

¦   ¦подтверждающего факт внесения¦              (орган,         ¦

¦   ¦сведений о юридическом лице в¦         выдавший документ)   ¦

¦   ¦Единый государственный реестр¦Дата выдачи __________________¦

¦   ¦                             ¦Бланк: серия ____ N __________¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦ 9.¦ИНН                          ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦10.¦Данные документа о постановке¦Выдан ________________________¦

¦   ¦соискателя лицензии на учет в¦              (орган,         ¦

¦   ¦налоговом органе             ¦         выдавший документ)   ¦

¦   ¦                             ¦Дата выдачи __________________¦

¦   ¦                             ¦Бланк: серия ____ N __________¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦11.¦Наименование, код            ¦Код подразделения ____________¦

¦   ¦подразделения, адрес         ¦Адрес налоговой инспекции ____¦

¦   ¦налоговой инспекции (с       ¦______________________________¦

¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦12.¦Контактный телефон, факс     ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦13.¦Адрес электронной почты      ¦                              ¦

L---+-----------------------------+-------------------------------

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

            Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на деятельность, связанную          с

оборотом психотропных веществ, внесенных      в   Список III;   на

обособленное    подразделение; на расширение    видов деятельности

(нужное подчеркнуть).

    Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь

в   случае   преобразования,  изменения  наименования  или  адреса

(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности  не

позднее  чем  через  15  дней  подать  заявление  о переоформлении

лицензии  с приложением соответствующих документов, подтверждающих

указанные изменения.

"__" ________ 200_ г.      Руководитель

                           организации-заявителя _________________

                                                   ФИО, подпись

                           М.П.