Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по производству медицинской техники

                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N _____________

от "__" _______ 200_ г.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

           о предоставлении выписки из реестра лицензий

          на осуществление деятельности по производству

                       медицинской техники

-----T---------------------------------------T-------------------¬

¦ 1. ¦Организационно-правовая форма и полное ¦                   ¦

¦    ¦наименование юридического лица/        ¦                   ¦

¦    ¦Фамилия, имя, отчество                 ¦                   ¦

¦    ¦(в случае, если имеется)               ¦                   ¦

¦    ¦индивидуального предпринимателя        ¦                   ¦

+----+---------------------------------------+-------------------+

¦ 2. ¦Место нахождения юридического лица;    ¦                   ¦

¦    ¦Место жительства индивидуального       ¦                   ¦

¦    ¦предпринимателя                        ¦                   ¦

¦    ¦(с указанием почтового индекса)        ¦                   ¦

+----+---------------------------------------+-------------------+

¦ 3. ¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя   ¦                   ¦

¦    ¦лицензии (с указанием почтового        ¦                   ¦

¦    ¦индекса)                               ¦                   ¦

+----+---------------------------------------+-------------------+

¦ 4. ¦Адреса мест осуществления деятельности,¦                   ¦

¦    ¦телефон (с указанием почтового индекса)¦                   ¦

+----+---------------------------------------+-------------------+

¦ 5. ¦Контактный телефон, факс               ¦                   ¦

L----+---------------------------------------+--------------------

в лице __________________________________________________________,

             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

         юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   выписку   из   реестра     лицензий     на

осуществление деятельности по производству медицинской техники.

------------------------------------------------------------------

*    Заявитель   прилагает   к   заявлению   платежный   документ,

подтверждающий  оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи

14  Федерального  закона  от  8  августа  2001  г.  N 128-ФЗ    "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя _______________________________

                                       ФИО, должность, подпись

"__" ________ 200_ г.                           М.П.