Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное лицензирование)

Регистрационный номер: __________________________   от ___________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                               РАЗВИТИЯ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                      (для юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

_________ <*> О предоставлении   лицензии    на   фармацевтическую

деятельность (первичное лицензирование)

_________ <*>  На    обособленное     подразделение,      лицензия

N ________________, предоставленная ______________________________

  регистрационный                    (наименование лицензирующего

                                                органа)

срок действия с ______ по _______________

________ <*> На снятие ограничений на вид деятельности по лицензии

N ________________, предоставленной ______________________________

   регистрационный                         (наименование

                                        лицензирующего органа)

срок действия с _____ по __________

Заявитель

----T-----------------------------T---------------------T--------------------¬

¦ 1.¦Организационно-правовая      ¦                     ¦                    ¦

¦   ¦форма и полное наименование  ¦                     ¦                    ¦

¦   ¦юридического лица;           ¦                     ¦                    ¦

¦   ¦ФИО, паспортные данные       ¦                     ¦                    ¦

¦   ¦индивидуального              ¦                     ¦                    ¦

¦   ¦предпринимателя              ¦                     ¦                    ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦                     ¦                    ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦ 3.¦Фирменное наименование <*>   ¦                     ¦                    ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦ 4.¦Место нахождения юридического¦                     ¦                    ¦

¦   ¦лица;                        ¦                     ¦                    ¦

¦   ¦Место жительства             ¦                     ¦                    ¦

¦   ¦индивидуального              ¦                     ¦                    ¦

¦   ¦предпринимателя              ¦                     ¦                    ¦

¦   ¦(с указанием почтового       ¦                     ¦                    ¦

¦   ¦индекса)                     ¦                     ¦                    ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/   ¦                     ¦                    ¦

¦   ¦соискателя лицензии (с       ¦                     ¦                    ¦

¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                     ¦                    ¦

+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦ 6.¦Вид обособленного объекта    ¦Адреса мест          ¦Виды работ,         ¦

¦   ¦                             ¦осуществления        ¦осуществляемые на   ¦

¦   ¦                             ¦деятельности (с      ¦объекте             ¦

¦   ¦                             ¦указанием почтового  ¦                    ¦

¦   ¦                             ¦индекса)             ¦                    ¦

¦   +-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦   ¦_______ <*> Аптека           ¦                     ¦______ <*> розничная¦

¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦средствами с правом ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦

¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦

¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> розничная¦

¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦средствами без права¦

¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦

¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦

¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> с правом ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦средств             ¦

¦   +-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦   ¦______ <*> Аптечный пункт    ¦                     ¦______ <*> розничная¦

¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦средствами с правом ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦средств             ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> розничная¦

¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦средствами без права¦

¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦средств             ¦

¦   +-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦   ¦______ <*> Аптека ЛПУ        ¦                     ¦______ <*> с правом ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦средств,            ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦с правом работы с   ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦

¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦

¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> с правом ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦средств, без права  ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦

¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦

¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> без права¦

¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦средств, с правом   ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦

¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦

¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> без права¦

¦   ¦                             ¦                     ¦изготовления        ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственных       ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦средств, без права  ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦

¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦

¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦

¦   +-----------------------------+---------------------+--------------------+

¦   ¦______ <*> Аптечный киоск    ¦                     ¦______ <*> розничная¦

¦   ¦______ <*> Аптечный магазин  ¦                     ¦торговля            ¦

¦   ¦______ <*> Аптечный склад    ¦                     ¦лекарственными      ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦средствами          ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> оптовая  ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦средствами с правом ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦

¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦

¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦______ <*> оптовая  ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦торговля            ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦лекарственными      ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦средствами без права¦

¦   ¦                             ¦                     ¦работы с            ¦

¦   ¦                             ¦                     ¦сильнодействующими и¦

¦   ¦                             ¦                     ¦ядовитыми веществами¦

¦   ¦                             ¦                     ¦списков ПККН        ¦

+---+-----------------------------+----------T----------+--------------------+

¦ 7.¦ОГРН                                    ¦                               ¦

+---+----------------------------------------+-------------------------------+

¦ 8.¦Данные документа, подтверждающего факт  ¦Выдан _________________________¦

¦   ¦внесения сведений о юридическом лице или¦               (орган,         ¦

¦   ¦индивидуальном предпринимателе в Единый ¦          выдавший документ)   ¦

¦   ¦государственный реестр                  ¦Дата выдачи ___________________¦

¦   ¦                                        ¦Бланк: серия ____ N ___________¦

+---+----------------------------------------+-------------------------------+

¦ 9.¦ИНН                                     ¦                               ¦

+---+----------------------------------------+-------------------------------+

¦10.¦Наименование, код подразделения, адрес  ¦Код подразделения _____________¦

¦   ¦налоговой инспекции (с указанием        ¦Адрес налоговой инспекции _____¦

¦   ¦почтового индекса)                      ¦_______________________________¦

+---+----------------------------------------+-------------------------------+

¦11.¦Данные документа о постановке           ¦Выдан _________________________¦

¦   ¦соискателя лицензии на учет в налоговом ¦               (орган,         ¦

¦   ¦органе                                  ¦          выдавший документ)   ¦

¦   ¦                                        ¦Дата выдачи ___________________¦

¦   ¦                                        ¦Бланк: серия ____ N ___________¦

+---+----------------------------------------+-------------------------------+

¦12.¦Контактный телефон, факс                ¦                               ¦

+---+----------------------------------------+-------------------------------+

¦13.¦Адрес электронной почты                 ¦                               ¦

L---+----------------------------------------+--------------------------------

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

             ФИО, должность руководителя юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление     фармацевтической

деятельности, на право работы на обособленном подразделении,    на

снятие ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть).

    Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь

в   случае   преобразования,  изменения  наименования  или  адреса

(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности  не

позднее  чем  через  15  дней  подать  заявление  о переоформлении

лицензии.

"__" ________ 200_ г.      Руководитель

                           организации-заявителя _________________

                                                   ФИО, подпись

                           М.П.

    Отметка Федеральной службы Российской Федерации по контролю за

оборотом   наркотиков   о  соблюдении  требований  по  технической

укрепленности   и   оснащению   средствами  охранной  сигнализации

объектов    и    помещений,    используемых    для   осуществления

фармацевтической деятельности с правом работы с сильнодействующими

и ядовитыми веществами списков ПККН