Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

                                 В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ

                                 В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                 И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N _____________

от "__" _______ 200_ г.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

           о предоставлении дубликата/копии документа,

        подтверждающего наличие лицензии на осуществление

      деятельности по техническому обслуживанию медицинской

          техники (за исключением случая, если указанная

           деятельность  осуществляется для обеспечения

              собственных нужд юридического лица или

                 индивидуального предпринимателя)

-----T-----------------------------------------------T-----------¬

¦ 1. ¦Организационно-правовая форма и полное         ¦           ¦

¦    ¦наименование юридического лица/Фамилия, имя,   ¦           ¦

¦    ¦отчество (в случае, если имеется), данные      ¦           ¦

¦    ¦документа, удостоверяющего личность            ¦           ¦

¦    ¦индивидуального предпринимателя                ¦           ¦

+----+-----------------------------------------------+-----------+

¦ 2. ¦Место нахождения юридического лица;            ¦           ¦

¦    ¦Место жительства индивидуального               ¦           ¦

¦    ¦предпринимателя                                ¦           ¦

¦    ¦(с указанием почтового индекса)                ¦           ¦

+----+-----------------------------------------------+-----------+

¦ 3. ¦Основной государственный регистрационный номер ¦           ¦

¦    ¦записи о государственной регистрации           ¦           ¦

¦    ¦(для индивидуального предпринимателя),         ¦           ¦

¦    ¦Государственный регистрационный номер          ¦           ¦

¦    ¦(для юридического лица)                        ¦           ¦

+----+-----------------------------------------------+-----------+

¦ 4. ¦Идентификационный номер налогоплательщика      ¦           ¦

+----+-----------------------------------------------+-----------+

¦ 5. ¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии  ¦           ¦

¦    ¦(с указанием почтового индекса)                ¦           ¦

+----+-----------------------------------------------+-----------+

¦ 6. ¦Адреса мест осуществления деятельности         ¦           ¦

¦    ¦(с указанием почтового индекса)                ¦           ¦

+----+-----------------------------------------------+-----------+

¦ 7. ¦Контактный телефон, факс                       ¦           ¦

L----+-----------------------------------------------+------------

в лице __________________________________________________________,

             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

          юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   дубликат     документа,    подтверждающего

наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

на  техническое  обслуживание  медицинской техники (за исключением

случая,    если   указанная   деятельность    осуществляется   для

обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя).

------------------------------------------------------------------

*   Лицензиат    прилагает   к   заявлению   платежный   документ,

подтверждающий  оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи

9   Федерального   закона  от  8  августа  2001  г.  N  128-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя _______________________________

                                       ФИО, должность, подпись

"__" ________ 200_ г.                             М.П.