Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) на предоставление лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники

Регистрационный номер: __________________________   от ___________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

       Штамп учреждения                   ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                               РАЗВИТИЯ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                      (для юридического лица

                или индивидуального предпринимателя)

---¬ На предоставление лицензии на   осуществление деятельности по

¦  ¦ производству медицинской техники

L---

---¬ На предоставление приложения к лицензии N __________________,

¦  ¦                                            регистрационный

L--- выданной ____________________________________ срок действия с

              (наименование лицензирующего органа)

     ____________ по _____________

    Заявитель

----T-----------------------------T------------------------------¬

¦1. ¦Организационно-правовая      ¦                              ¦

¦   ¦форма и полное наименование  ¦                              ¦

¦   ¦юридического лица;           ¦                              ¦

¦   ¦ФИО, паспортные данные       ¦                              ¦

¦   ¦индивидуального              ¦                              ¦

¦   ¦предпринимателя              ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦2. ¦Сокращенное наименование <*> ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦3. ¦Фирменное наименование <*>   ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦4. ¦Место нахождения юридического¦                              ¦

¦   ¦лица;                        ¦                              ¦

¦   ¦Место жительства             ¦                              ¦

¦   ¦индивидуального              ¦                              ¦

¦   ¦предпринимателя              ¦                              ¦

¦   ¦(с указанием почтового       ¦                              ¦

¦   ¦индекса)                     ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦5. ¦Почтовый адрес лицензиата/   ¦                              ¦

¦   ¦соискателя лицензии          ¦                              ¦

¦   ¦(с указанием почтового       ¦                              ¦

¦   ¦индекса)                     ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦6. ¦Адреса мест осуществления    ¦1.                            ¦

¦   ¦деятельности, телефон        ¦2.                            ¦

¦   ¦                             ¦3.                            ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦7. ¦ОГРН                         ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦8. ¦Данные документа,            ¦Выдан ________________________¦

¦   ¦подтверждающего факт внесения¦              орган,          ¦

¦   ¦сведений о юридическом лице  ¦         выдавший документ    ¦

¦   ¦или индивидуальном           ¦Дата выдачи __________________¦

¦   ¦предпринимателе в Единый     ¦Бланк: серия ____ N __________¦

¦   ¦государственный реестр       ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦9. ¦ИНН                          ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦10.¦Наименование, код            ¦Код подразделения ____________¦

¦   ¦подразделения, адрес         ¦Адрес налоговой инспекции ____¦

¦   ¦налоговой инспекции (с       ¦______________________________¦

¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан ________________________¦

¦   ¦соискателя лицензии на учет  ¦              орган,          ¦

¦   ¦в налоговом органе           ¦         выдавший документ    ¦

¦   ¦                             ¦Дата выдачи __________________¦

¦   ¦                             ¦Бланк: серия ____ N __________¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦12.¦Контактный телефон, факс     ¦                              ¦

+---+-----------------------------+------------------------------+

¦13.¦Адрес электронной почты      ¦                              ¦

L---+-----------------------------+-------------------------------

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

          юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить    лицензию    (приложение к лицензии)    на

производство медицинской техники согласно приложению N 1.

    Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь

в   случае   преобразования,  изменения  наименования  или  адреса

(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности  не

позднее  чем  через  15  дней  подать  заявление  о переоформлении

лицензии  с приложением соответствующих документов, подтверждающих

указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя _______________________________

                                             ФИО, подпись

"__" ____________ 200_ г.                        М.П.