Заявление для физического лица на выдачу Государственным учреждением Центральным объединенным архивом учреждений системы образования г. Москвы архивного документа

ЗАЯВЛЕНИЕ

ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ВЫДАЧУ ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ

ЦЕНТРАЛЬНЫМ ОБЪЕДИНЕННЫМ АРХИВОМ УЧРЕЖДЕНИЙ СИСТЕМЫ

ОБРАЗОВАНИЯ Г. МОСКВЫ АРХИВНОГО ДОКУМЕНТА

                          В Государственное учреждение Центральный

                             объединенный архив учреждений системы

                                             образования г. Москвы

                         От ______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, год рождения)

                                Документ, удостоверяющий личность:

                         _________________________________________

                         (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                         Адрес: __________________________________

                         Контактный телефон: _____________________

                    ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

    Прошу   выдать    Государственным    учреждением   Центральным

объединенным  архивом  учреждений  системы  образования  г. Москвы

архивный документ (справка, копия, выписка, информационное письмо)

__________________________________________________________________

 (указать вид, реквизиты и наименование запрашиваемого архивного

                            документа)

--------------T-----------T--------T------------T----------------¬

¦Содержание   ¦Начало     ¦Конец   ¦Должность   ¦Примечания      ¦

¦запроса      ¦работы,    ¦работы, ¦            ¦                ¦

¦             ¦учеб.      ¦учеб.   ¦            ¦                ¦

+-------------+-----------+--------+------------+----------------+

+-------------+-----------+--------+------------+----------------+

+-------------+-----------+--------+------------+----------------+

+-------------+-----------+--------+------------+----------------+

L-------------+-----------+--------+------------+-----------------

     Документ необходим для представления ________________________

__________________________________________________________________

   (указать организацию, куда будет передан документ или копия

                            документа)

Сведения о  представителе физического лица (заполняется в случае,

если   документ   сдает   представитель   физического   лица   по

доверенности): ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Доверенность: ____________________________________________________

                          (кем и когда выдана)

*

Документ прошу выдать на руки

Документ прошу выслать по почте

* Поставить знак "V"

"___" ________________                       _____________________

                                                   (подпись)