Заявление членов семьи погибшего (умершего) военнослужащего на получение единовременного пособия

                                        __________________________

                                         (наименование должности

                                         начальника (руководителя)

                                              подразделения

                                            федерального органа

                                          государственной охраны)

                                        ___________  _____________

                                         (воинское     (фамилия,

                                           звание)      инициалы)

                                        От

                                        __________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                        __________________________

                                        __________________________

                                        проживающ__ по адресу: ___

                                        __________________________

                                        удостоверение личности

                                        (паспорт)

                                        серия ___ N _____________,

                                        выданное

                                        __________________________

                                           (кем и когда выдано)

                                        телефоны: служебный ______

                                                  домашний _______

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  выплатить мне единовременное пособие  в связи с гибелью

(смертью) ________________________________________________________

               (указываются родственное отношение к погибшему

                  (умершему), его фамилия, имя, отчество)

    Выплату прошу произвести через _______________________________

                                      (указываются номер счета,

__________________________________________________________________

       наименование отделения (филиала) банка на территории

           Российской Федерации и его полные реквизиты)

    Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем _____

__________________________________________________________________

                       (получал, не получал)

    Одновременно сообщаю, что у __________________________________

                                  (фамилия и инициалы погибшего

                                            (умершего))

имеются другие члены семьи, проживающие __________________________

                                          (указываются супруг(а),

                                          дети (с указанием года

                                                 рождения),

__________________________________________________________________

             родители погибшего (умершего) либо другие

                 выгодоприобретатели и их адреса)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

       (указываются документы, определенные подпунктом 6.1

                       настоящей Инструкции)

__________________________________________________________________

"__" ___________ ____ г.               ___________________________

       (дата)                              (подпись заявителя)