Залоговое распоряжение о внесении в реестр записи о залоге (прекращении залога) ценных бумаг

                                                            Приложение

                                         к Положению о ведении реестра

                                       владельцев именных ценных бумаг

ЗАЛОГОВОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ

---------------------------------¬  ---------------------------------¬

¦ Служебные отметки регистратора ¦  ¦ Служебные отметки регистратора ¦

¦                                ¦  ¦                                ¦

L---------------------------------  L---------------------------------

Настоящим просим внести в реестр запись:

---------------------------------------------------------------------¬

¦ ----¬ возникновение                        ----¬ прекращение       ¦

¦ L---- залога                               L---- залога            ¦

¦вид                                                                 ¦

¦залога: ____________________________________________________________¦

L---------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------¬

¦полное наименование эмитента: ______________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦вид, категория (тип) ценных бумаг: _________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦государственный регистрационный номер выпуска: _____________________¦

¦количество: ___________________________________________________ штук¦

¦___________________________________________________________ прописью¦

¦____________________________________________________________________¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦    ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ  ЗАПИСИ  В  РЕЕСТР  ЯВЛЯЕТСЯ  СЛЕДУЮЩИЙ ¦

¦ДОКУМЕНТ:                                                           ¦

¦название и реквизиты документа: ____________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

L---------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------¬

¦                         ЗАЛОГОДАТЕЛЬ                               ¦

¦                                              ---------------------¬¦

¦                                              ¦номер лицевого счетদ

¦                                              ¦                    ¦¦

¦                                              L---------------------¦

¦Ф.И.О. (полное наименование):                                       ¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦наименование удостоверяющего документа:                             ¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦номер документа:        серия:            дата выдачи (регистрации):¦

¦___________________  ___________  __________________________________¦

¦наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):           ¦

¦____________________________________________________________________¦

L---------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------¬

¦                       ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЬ                              ¦

¦Ф.И.О. (полное наименование):                                       ¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦наименование удостоверяющего документа:                             ¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦номер документа:        серия:            дата выдачи (регистрации):¦

¦___________________  ___________  __________________________________¦

¦наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):           ¦

¦____________________________________________________________________¦

L---------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------¬

¦сертификаты находятся у:    ---¬ залогодателя   ---¬ залогодержателя¦

¦                            L---                L---                ¦

¦право на получение дохода   ---¬ залогодателю   ---¬залогодержателю ¦

¦принадлежит:                L---                L---                ¦

¦                                                                    ¦

¦право пользования           ---¬ залогодателю   ---¬залогодержателю ¦

¦принадлежит:                L---                L---                ¦

¦                                                                    ¦

¦условия пользования: _______________________________________________¦

L---------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------¬

¦                 УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ                       ¦

¦Ф.И.О.:                                                             ¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦наименование удостоверяющего документа:                             ¦

¦____________________________________________________________________¦

¦____________________________________________________________________¦

¦номер документа:        серия:            дата выдачи (регистрации):¦

¦___________________  ___________  __________________________________¦

¦наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):           ¦

¦____________________________________________________________________¦

L---------------------------------------------------------------------

 Подпись залогодателя или                Подпись залогодержателя или

   его уполномоченного                        его уполномоченного

     представителя                               представителя

_______________________________          _____________________________

          М.П.                                        М.П.

Примечание. Поле "номер лицевого счета" (выделено серым фоном) должно заполняться только в случае наличия у ЗАЛОГОДАТЕЛЯ нескольких лицевых счетов в реестре.