Залоговое распоряжение о внесении в реестр записи о залоге (прекращении залога) ценных бумаг акционерного общества (регистратора) атомного энергопромышленного комплекса, находящихся в собственности Российской Федерации

                     ЗАЛОГОВОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ

"__" ____________________ г.                   N _________________

Настоящим просим внести в реестр запись:

--------¬                          --------¬

¦       ¦ возникновение залога     ¦       ¦ прекращение залога

L--------                          L--------

вид залога: ______________________________________________________

Полное наименование эмитента: ____________________________________

Вид, категория (тип) ценных бумаг: _______________________________

Государственный регистрационный номер выпуска: ___________________

Количество: ______________________________________________________

ОСНОВАНИЕМ   ДЛЯ  ВНЕСЕНИЯ  ЗАПИСИ  В  РЕЕСТР  ЯВЛЯЕТСЯ  СЛЕДУЮЩИЙ

ДОКУМЕНТ: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

ЗАЛОГОДАТЕЛЬ

                                              Номер лицевого счета

                                              ____________________

    Наименование удостоверяющего документа: ______________________

Ф.И.О. (полное наименование): ____________________________________

Номер документа: ________ серия: _________ дата выдачи ___________

(регистрации):

Наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): ________

__________________________________________________________________

ОГРН __________________ от ____________________

ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЬ

Наименование удостоверяющего документа: __________________________

Ф.И.О. (полное наименование): ____________________________________

Номер документа: ________ серия: _________ дата выдачи ___________

(регистрации):

наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): ________

__________________________________________________________________

ОГРН __________________ от ____________________

право на получение дохода

                     ----¬                   ----¬

принадлежит <*>      ¦   ¦      залогодателю ¦   ¦ залогодержателю

                     L----                   L----

                     ----¬                   ----¬

право пользования    ¦   ¦      залогодателю ¦   ¦ залогодержателю

принадлежит <*>      L----                   L----

условия пользования: _____________________________________________

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Наименование удостоверяющего документа: __________________________

УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЯ

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Наименование удостоверяющего документа: __________________________

Подпись залогодателя                      Подпись залогодержателя

или его уполномоченного                   или его уполномоченного

представителя                             представителя

_______________________                   ________________________

М.П.                                      М.П.

--------------------------------

<*> Данные поля заполняются в соответствии с договором от ____________ N ________.