Заказ на приготовление детских питательных смесей. Форма N 19-МЗ

                                                           Форма 19-МЗ

_______________________                                     Утверждена

наименование учреждения                          приказом Министерства

                                                  здравоохранения СССР

                                        от 30 декабря 1987 г. No. 1337

                       ЗАКАЗ No. ____________

                       на ______________ 19 г.

                              месяц

             на приготовление детских питательных смесей

Фамилия, имя ребенка _________________________________________________

Дата рождения _____________ Домашний адрес ___________________________

Наименование учреждения, выдавшего рецепт и дата его выписки _________

______________________________________________________________________

Срок заказа (включительно): с _______ по _______ на ________ дней.

-----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T---¬

¦   1¦   2¦   3¦   4¦   5¦   6¦   7¦   8¦   9¦  10¦  11¦  12¦  13¦ 14¦

+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---+

¦  15¦  16¦  17¦  18¦  19¦  20¦  21¦  22¦  23¦  24¦  25¦  26¦  27¦ 28¦

+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----

¦  29¦  30¦  31¦

L----+----+-----

------T------------------------T----------T----------T---------T-----¬

¦Шифр ¦      Наименование      ¦ Вес 1-й  ¦Количество¦Цена 1-й ¦Сумма¦

¦смеси¦   питательных смесей   ¦порции (г)¦  порций  ¦  порции ¦     ¦

¦     ¦                        ¦          ¦  в день  ¦  (руб)  ¦     ¦

+-----+------------------------+----------+----------+---------+-----+

¦     ¦                        ¦          ¦          ¦         ¦     ¦

+-----+------------------------+----------+----------+---------+-----+

¦     ¦                        ¦          ¦          ¦         ¦     ¦

+-----+------------------------+----------+----------+---------+-----+

¦     ¦                        ¦          ¦          ¦         ¦     ¦

+-----+------------------------+----------+----------+---------+-----+

¦     ¦                        ¦          ¦          ¦         ¦     ¦

L-----+------------------------+----------+----------+---------+-----+

      ¦Итого за питательные    ¦    Х     ¦     Х    ¦     Х   ¦     ¦

      ¦смеси                   ¦          ¦          ¦         ¦     ¦

      L------------------------+----------+----------+---------+------

Заказчик _______ _____________ Медицинская сестра ______ _____________

         подпись  расшифровка                   подпись   расшифровка

                    подписи                                 подписи

                                            Оборотная сторона ф. 19-МЗ

---------T-----------T--------------------------T----------T---------¬

¦  Дата  ¦  Период   ¦  Полученная сумма (руб)  ¦  Подпись ¦ Подпись ¦

¦ оплаты ¦  оплаты   +------------T-------T-----+принявшего¦заказчика¦

¦        ¦           ¦за питатель-¦за тару¦итого¦   заказ  ¦         ¦

¦        ¦           ¦  ные смеси ¦       ¦     ¦          ¦         ¦

+--------+-----------+------------+-------+-----+----------+---------+

¦        ¦за ... дней¦            ¦       ¦     ¦          ¦         ¦

+--------+-----------+------------+-------+-----+----------+---------+

¦        ¦за ... дней¦            ¦       ¦     ¦          ¦         ¦

+--------+-----------+------------+-------+-----+----------+---------+

¦        ¦за ... дней¦            ¦       ¦     ¦          ¦         ¦

+--------+-----------+------------+-------+-----+----------+---------+

¦        ¦за ... дней¦            ¦       ¦     ¦          ¦         ¦

L--------+-----------+------------+-------+-----+----------+----------

                  Печатается в формате А5 (148х210)