Задание-отчет по заявке на выявление помех радиоприему

Приложение 3 к Инструкции о порядке приема и рассмотрения заявок на выявление помех радиоприему

    ЗАДАНИЕ - ОТЧЕТ ПО ЗАЯВКЕ No. ____ ¦   ОТВЕТ ЗАЯВИТЕЛЮ

                                       ¦

Фамилия, имя, отчество заявителя или   ¦Г-ну _____________________

ответственного за эксплуатацию         ¦на Вашу заявку от "__" ___

технического средства (ТС) ____________¦за N   ____ представителем

Адрес _________________ Телефон _______¦Управления

Тип приемника __________ N   разрешения¦Госсвязьнадзора России  по

Управления Госсвязьнадзора России по __¦__________________________

______ (указать   область,        край,¦(указать область,    край,

республику) ________ (для РЭС   или  ВЧ¦республику)

устройств)                             ¦было             проведено

Частота радиоприема,       подверженная¦обследование, в результате

действию радиопомех ___________________¦которого       установлено

Дополнительные сведения _______________¦следующее: _______________

_______________________________________¦__________________________

Уровни полезного сигнала: _____________¦__________________________

Частоты радиопомех и их уровни ________¦__________________________

Дополнительные данные _________________¦__________________________

_______________________________________¦__________________________

Причины нарушений радиоприема _________¦"__" ____________ 19__ г.

_______________________________________¦

Принятые меры _________________________¦Представитель   Управления

_______________________________________¦Госсвязьнадзора России  по

Дата поступления заявки в    Управления¦__________________________

Госсвязьнадзора России по _____________¦(указать область,    край,

(указать область, край, республику) ___¦республику)

Дата обследования _____________________¦Фамилия, имя, отчество ___

Фамилия исполнителя ___________________¦__________________________

Задание принял ____________ Работы   по¦Адрес           Управления

заданию окончены ______________________¦Госсвязьнадзора России  по

Руководитель        отдела   Управления¦__________________________

Госсвязьнадзора России по _____________¦ (указать область, край,

(указать область, край, республику)    ¦        республику)

Фамилия, имя, отчество ________________¦Телефон __________________