Характеристика объекта лицензирования (помещения аптечного учреждения/предприятия) (приложение к заявлению (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное лицензирование))

               Характеристика объекта лицензирования

---------------T----------------------------------------------------------------------¬

¦   Описание   ¦             Помещения аптечного учреждения/предприятия               ¦

¦              +------T-------T------T------T-----------------------------------------+----------¬

¦              ¦Торго-¦Для    ¦Для   ¦Для   ¦       ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ        ¦Админис-  ¦

¦              ¦вый   ¦хране- ¦хране-¦хране-+------T-------T-------T-------T-----T----+тративно- ¦

¦              ¦зал   ¦ния    ¦ния   ¦ния   ¦Ассис-¦Дистил-¦Асепти-¦Стери- ¦Моеч-¦Дру-¦бытовые и ¦

¦              ¦      ¦лекар- ¦иных  ¦препа-¦тентс-¦ляцион-¦ческая ¦лиза-  ¦ная  ¦гие ¦прочие (в ¦

¦              ¦      ¦ствен- ¦групп ¦ратов ¦кая   ¦ная    ¦       ¦ционная¦     ¦    ¦т.ч. ка-  ¦

¦              ¦      ¦ных    ¦      ¦Списка¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦бинет за- ¦

¦              ¦      ¦средств¦      ¦ПККН  ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦ведующего)¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦       1      ¦  2   ¦   3   ¦   4  ¦   5  ¦   6  ¦   7   ¦   8   ¦   9   ¦  10 ¦ 11 ¦    12    ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Расположение в¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

¦здании        ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Площадь       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Освещение     ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Отопление     ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Канализация   ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Водоснабжение ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Вентиляция    ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Пол           ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Стены         ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Потолки       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Холодильное   ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

¦оборудование  ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Шкафы         ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Стеллажи      ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Поддоны       ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Термометры/   ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

¦Гигрометры    ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Средства малой¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

¦механизации   ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

+--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+----------+

¦Соблюдение    ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

¦сохранности   ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦     ¦    ¦          ¦

L--------------+------+-------+------+------+------+-------+-------+-------+-----+----+-----------

ФИО руководителя объекта ____________________________________

Телефон ______________ телефакс _____________________________

Занимаемая площадь: общая ___________________________________

Численность работников (общая): _____________________________

В том числе сертифицированных провизоров ___ фармацевтов ____

              МП

ФИО и подпись руководителя

    --------------------------------

    <*> Указать  этаж, N комнаты, согласно плану БТИ, действующему

на момент представления документов.

    <**> Указать отделочный материал.

    <***> Указать  конкретную  марку  холодильного  оборудования и

температуру при его эксплуатации.