Характеристика объекта лицензирования (помещения аптечного склада) (приложение к заявлению (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное лицензирование))

Приложение N 1 к Заявлению (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное лицензирование)

Характеристика объекта лицензирования

ЗАЯВИТЕЛЬ _________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

АДРЕС _____________________________________________________

                     (индекс, адрес объекта)

Принадлежность площади ____________________________________

                       (собственная или арендованная и др.)

Арендодатель ______________________________________________

Характеристика здания _____________________________________

                         (этаж, наличие отдельного входа)

--------------------T--------------------------------------------------------------T--------¬

¦     Описание      ¦                 Помещения аптечного склада                   ¦Админис-¦

¦                   +------T----T--------------------------------------------T-----+тратив- ¦

¦                   ¦Прием-¦Экс-¦         Помещения для хранения ЛС          ¦Каби-¦но-быто-¦

¦                   ¦но-   ¦пе- +----T-------------T-----T-------T-----T-----+нет  ¦вые и   ¦

¦                   ¦распа-¦ди- ¦при ¦ При особом  ¦Спис-¦Огне- и¦Лек. ¦Иных ¦заве-¦прочие  ¦

¦                   ¦ковоч-¦ция ¦ком-¦температурном¦ка   ¦взрыво-¦раст.¦групп¦дую- ¦        ¦

¦                   ¦ная   ¦    ¦нат-¦   режиме    ¦ПККН ¦опасных¦сырья¦     ¦щего ¦        ¦

¦                   ¦      ¦    ¦ной +------T------+     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

¦                   ¦      ¦    ¦тем-¦t (2  ¦t (12 ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

¦                   ¦      ¦    ¦пе- ¦- 8   ¦- 15  ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

¦                   ¦      ¦    ¦ра- ¦гр. С)¦гр. С)¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

¦                   ¦      ¦    ¦туре¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦         1         ¦   2  ¦  3 ¦  4 ¦  5   ¦  6   ¦  7  ¦   8   ¦  9  ¦ 10  ¦ 11  ¦   12   ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦Расположение в     ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

¦здании <*>         ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦Площадь            ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦Освещение          ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦Отопление          ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦Пол <**>           ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦Стены <**>         ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦Потолки <**>       ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦Холодильная камера/¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

¦Кондиционер <***>  ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦Шкафы              ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦Стеллажи           ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦Поддоны            ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦Термометры/        ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

¦Гигрометры         ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦Средства малой     ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

¦механизации        ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+

¦Соблюдение         ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

¦сохранности        ¦      ¦    ¦    ¦      ¦      ¦     ¦       ¦     ¦     ¦     ¦        ¦

L-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+---------

ФИО руководителя объекта ____________________________________

Телефон ______________ телефакс _____________________________

Занимаемая площадь: общая ___________________________________

В том числе: полезная складская _____________________________

Численность работников (общая): _____________________________

В том числе сертифицированных провизоров ___ фармацевтов ____

              МП

ФИО и подпись руководителя

    --------------------------------

    <*> Указать этаж, N комнаты, согласно плану БТИ,  действующему

на момент представления документов.

    <**> Указать отделочный материал.

    <***> Указать  конкретную  марку  холодильного  оборудования и

температуру при его эксплуатации.