Ведомость выполненных работ по ремонту участка автомобильной дороги (приложение к форме N А-1)

Приложение 1 к ВСН 19-89. Правилам приемки работ при строительстве и ремонте автомобильных дорог

Приложение 1 к форме А-1

Ведомость выполненных работ по ремонту участка

автомобильной дороги

_____________________________________________________________________________

                 (наименование участка, с какого по какой километр)

в период с "____" _____________ 19_____ г. по "____" _____________ 19_____ г.

---T---------T------T------T---------------------T--------T-------

N  ¦Место    ¦Наиме-¦Едини-¦    Объемы работ     ¦Сметная ¦Сметная

п/п¦производ-¦нова- ¦ца из-+----------T----------+цена за ¦стои-

   ¦ства ра- ¦ние   ¦мере- ¦по проект-¦фактически¦единицу,¦мость

   ¦бот (от  ¦работ ¦ния   ¦но-сметной¦выполнено ¦руб.    ¦факти-

   ¦км + до  ¦      ¦      ¦документа-¦на "__"   ¦        ¦чески

   ¦км +)    ¦      ¦      ¦ции       ¦19__ г.   ¦        ¦выпол-

   ¦         ¦      ¦      ¦          ¦          ¦        ¦ненного

   ¦         ¦      ¦      ¦          ¦          ¦        ¦объема

   ¦         ¦      ¦      ¦          ¦          ¦        ¦работ,

   ¦         ¦      ¦      ¦          ¦          ¦        ¦тыс.

   ¦         ¦      ¦      ¦          ¦          ¦        ¦руб.

---+---------+------+------+----------+----------+--------+-------

1  ¦    2    ¦   3  ¦  4   ¦     5    ¦     6    ¦    7   ¦   8

---+---------+------+------+----------+----------+--------+-------

   ¦         ¦      ¦      ¦          ¦          ¦        ¦

Итого ___________________ тыс. руб.

     Заказчик:

     Руководитель организации _______________________________________________

                                         (подпись, фамилия, и., о.)

     Подрядчик:

     Руководитель организации ______________________________________________

                                        (подпись, фамилия, и., о.)

"___" _____________ 19___ г.

Примечание. В наименовании работ должны указываться размеры всех конструктивных элементов (основание, покрытие, уширение и т.д.).