Ведомость выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

                                                  УТВЕРЖДАЮ:

                                                  _________________________

                                                     (Ф.И.О., должность)

                                                  _________________________

                                             М.П.         (подпись)

                                                   "__" ___________ 20__ г.

ВЕДОМОСТЬ

выдачи удостоверения гражданам,

получившим или перенесшим лучевую болезнь

или другие заболевания, связанные с радиационным

воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

----T--------T-------T----------T------------------T-------T--------T-----¬

¦ N ¦Фамилия,¦Место  ¦Реквизиты ¦     Реквизиты    ¦Серия и¦Личная  ¦При- ¦

¦п/п¦  имя,  ¦житель-¦документа,¦  документов, на  ¦номер  ¦подпись,¦меча-¦

¦   ¦отчество¦ства   ¦удостове- ¦основании которых ¦удосто-¦дата <*>¦ние  ¦

¦   ¦        ¦       ¦ряющего   ¦происходит выдача ¦верения¦        ¦<**> ¦

¦   ¦        ¦       ¦личность  ¦  удостоверения   ¦       ¦        ¦     ¦

+---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+-----+

¦ 1 ¦   2    ¦   3   ¦    4     ¦        5         ¦   6   ¦   7    ¦  8  ¦

+---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+-----+

+---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+-----+

+---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+-----+

+---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+-----+

+---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+-----+

+---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+-----+

L---+--------+-------+----------+------------------+-------+--------+------

--------------------------------

<*> При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.

<**> При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.