Ведомость выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                               УТВЕРЖДАЮ

                                      ____________________________

                                          (Ф.И.О., должность)

                                      ____________________________

                                               (подпись)

                                                  М.П.

                                        "__" __________ 20__ г.

                            ВЕДОМОСТЬ

         выдачи специальных удостоверений единого образца

     гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

                 катастрофы на Чернобыльской АЭС

----T--------T-------T-------T---------------------T-------T--------T------¬

¦ N ¦Фамилия,¦Место  ¦Паспор-¦Реквизиты документов,¦Серия и¦ Личная ¦Приме-¦

¦п/п¦  имя,  ¦житель-¦тные   ¦на основании которых ¦номер  ¦подпись,¦чание ¦

¦   ¦отчество¦ства   ¦рекви- ¦ происходит выдача   ¦удосто-¦  дата  ¦      ¦

¦   ¦        ¦       ¦зиты   ¦   удостоверения     ¦верения¦        ¦      ¦

+---+--------+-------+-------+---------------------+-------+--------+------+

¦ 1 ¦   2    ¦   3   ¦   4   ¦          5          ¦   6   ¦   7    ¦   8  ¦

L---+--------+-------+-------+---------------------+-------+--------+-------