Ведомость возвращаемых владельцам ценных бумаг средств инвестирования (приложение к положению о порядке возврата владельцам ценных бумаг денежных средств (иного имущества), полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг, выпуск которых признан несостоявшимся или недействительным)

                              Утверждена решением ____________________

                               (указывается орган управления эмитента,

                                                     дата утверждения)

                              ____________ 199_ г. Протокол No. ______

                            ВЕДОМОСТЬ

          ВОЗВРАЩАЕМЫХ ВЛАДЕЛЬЦАМ ЦЕННЫХ БУМАГ СРЕДСТВ

                         ИНВЕСТИРОВАНИЯ

     1. Настоящая Ведомость составлена членами Комиссии по организации

изъятия ценных бумаг _________________________________________________

                         (полное фирменное наименование эмитента)

из обращения и возврату средств инвестирования владельцам ценных бумаг

в составе :___________________________________________________________

______________________________________________________________________

          (указываются фамилия, имя, отчество каждого члена

             Комиссии, место работы, занимаемая должность)

     2. ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     (указываются почтовый адрес эмитента, наименование органа,

      осуществившего его государственную регистрацию, номер

                    и дата такой регистрации)

     3. Изъятию из обращения подлежат ________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

  (указываются вид, категория (тип), серия, общее количество ценных

  бумаг выпуска, номинальная стоимость каждой ценной бумаги выпуска)

     4.  Государственная  регистрация  выпуска  указанных ценных бумаг

была осуществлена ____________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указываются регистрирующий орган, дата государственной регистрации и

         государственный регистрационный номер выпуска)

     5. Основанием   изъятия  ценных  бумаг   из   обращения  является

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

  (указываются регистрирующий орган, принявший решение о признании

  выпуска ценных бумаг несостоявшимся, дата и номер принятия такого

  решения или наименование суда, актом которого выпуск ценных бумаг

  признан недействительным, дата принятия такого судебного акта,

              дата вступления его в законную силу)

     6.  Общее  количество фактически оплаченных при размещении ценных

бумаг  (с  указанием  количества  и размера частично оплаченных ценных

бумаг)  выпуска,   признанного  несостоявшимся  или  недействительным,

составляет ___________________ штук.

     7.  Общий  размер  средств инвестирования,  фактически полученных

эмитентом   в  счет   оплаты   ценных   бумаг   выпуска,   признанного

несостоявшимся  или  недействительным,  составляет  __________________

рублей из них:

     7.1. ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

   (указывается размер денежных средств, полученных эмитентом в счет

                      оплаты ценных бумаг)

     7.2. ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

  (указываются перечень и размер стоимости имущества, за исключением

      имущественных прав либо иных прав, имеющих денежную оценку,

          полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг)

     7.3. ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

 (указываются перечень и стоимость имущественных прав либо иных прав,

        имеющих денежную оценку, полученных эмитентом в счет

                      оплаты ценных бумаг)

     7.4. ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

  (указываются размер средств инвестирования, полученных эмитентом

     в виде иностранной валюты, а также сумма иностранной валюты

      в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации

                       на момент внесения)

     8.  Общий  размер  средств  инвестирования,  которые  должны быть

возвращены владельцам ценных бумаг, составляет _______________ рублей.

     9.  Количество  ценных  бумаг,  которые  должны  быть  изъяты  из

обращения   у  владельцев   ценных  бумаг,   а  также  размер  средств

инвестирования, которые подлежат возврату владельцам ценных бумаг.

--------T--------------T-------------T--------------T----------------¬

¦  No.  ¦Фамилия, имя, ¦   Почтовый  ¦ Количество   ¦     Размер     ¦

¦       ¦   отчество   ¦    адрес    ¦ изымаемых    ¦  возвращаемых  ¦

¦       ¦   (полное    ¦    (место   ¦     из       ¦    средств     ¦

¦       ¦  фирменное   ¦ жительства) ¦ обращения    ¦ инвестирования ¦

¦       ¦наименование) ¦             ¦   ценных     ¦     (руб.)     ¦

¦       ¦  владельца   ¦             ¦бумаг (шт.)   ¦                ¦

¦       ¦ ценных бумаг ¦             ¦              ¦                ¦

+-------+--------------+-------------+--------------+----------------+

¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦

¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦

¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦

¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦

¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦

¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦

¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦

¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦

¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦

¦       ¦              ¦             ¦              ¦                ¦

L-------+--------------+-------------+--------------+-----------------

     Подписи председателя и членов Комиссии

                         ____________________ ________________________

                               (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)

                         ____________________ ________________________

                               (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)

                         ____________________ ________________________

                               (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)

                                  М.П.