Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому. Форма N 039/у-88

    Минздрав СССР                                                Код формы по ОКУД

    Наименование учреждения                                      Код учреждения по ОКПО

                                              Медицинская документация

                                              Форма N 039/у-88

                                              Утверждена Минздравом СССР 12 мая 1988 г.

                                       ВЕДОМОСТЬ

               учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере,

                                 консультации и на дому

    Фамилия и специальность врача  ___________________________________________________

                             за _______________ 19 ____ г.

    Участок: территориальный N __________ цеховой N ________

-------T---------------------T------------------T-------------T-----------------------¬

¦Число ¦В поликлинике принято¦В том числе по по-¦Сделано посе-¦ В том числе к детям в ¦

¦месяца¦и осмотрено - всего  ¦воду заболеваний  ¦щений на дому¦   возрасте до 14 лет  ¦

¦      ¦                     +--------T---------+- всего      +-----------T-----------+

¦      ¦                     ¦взрослых¦детей в  ¦             ¦по поводу  ¦профилакти-¦

¦      ¦                     ¦и подро-¦возрасте ¦             ¦заболеваний¦ческих и   ¦

¦      ¦                     ¦стков   ¦до 14 лет¦             ¦           ¦патронажных¦

¦      ¦                     ¦        ¦включи-  ¦             ¦           ¦           ¦

¦      ¦                     ¦        ¦тельно   ¦             ¦           ¦           ¦

+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+

¦  А   ¦       1             ¦   2    ¦    3    ¦      4      ¦     5     ¦     6     ¦

+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+

¦1     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦

+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+

¦2     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦

+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+

¦3     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦

+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+

¦4     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦

+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+

¦5     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦

+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+

¦6     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦

+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+

¦7     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦

+------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+-----------+

¦8     ¦                     ¦        ¦         ¦             ¦           ¦           ¦

L------+---------------------+--------+---------+-------------+-----------+------------