Ведомость на выплату пенсий и пособий

------------------------------------------------------------T-----------------------------¬

¦            Ведомость N ________                           ¦Отрывной талон N ______      ¦

¦на выплату пенсий и пособий на _______ месяц 19__ г.       ¦за ________ месяц 19__ г.    ¦

¦по ________________________________ отделению связи        ¦____ Райсобес _______ Доста- ¦

¦                                                           ¦                      вочный ¦

¦                     Узел связи ___________________        ¦                      участок¦

¦                                                           ¦_______ Отделение    Дата    ¦

¦Участок _______ дата доставки _______ Райсобес ________    ¦        связи    ___ доставки¦

+---T------T------T-----T-----T----T----T-----T------T------+---T---------T------T--------+

¦N  ¦Номер ¦Фами- ¦Адрес¦Серия¦Сум-¦За  ¦Дата ¦Под-  ¦Под-  ¦N  ¦Номер    ¦Сумма ¦Причины ¦

¦п/п¦лице- ¦лия,  ¦     ¦и    ¦ма  ¦пе- ¦вы-  ¦пись  ¦пись  ¦п/п¦лицевого ¦к вы- ¦невы-   ¦

¦   ¦вого  ¦имя,  ¦     ¦номер¦к   ¦ри- ¦латы ¦полу- ¦вы-   ¦   ¦счета    ¦плате ¦платы   ¦

¦   ¦счета ¦отче- ¦     ¦пас- ¦вып-¦од  ¦     ¦чате- ¦пла-  ¦   ¦         ¦      ¦        ¦

¦   ¦      ¦ство  ¦     ¦порта¦лате¦    ¦     ¦ля    ¦тив-  ¦   ¦         ¦      ¦        ¦

¦   ¦      ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦      ¦шего  ¦   ¦         ¦      ¦        ¦

+---+------+------+-----+-----+----+----+-----+------+------+---+---------+------+--------+

¦   ¦      ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦   ¦         ¦      ¦        ¦

¦   ¦      ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦   ¦         ¦      ¦        ¦

¦   ¦      ¦      ¦     ¦     ¦    ¦    ¦     ¦      ¦      ¦   ¦         ¦      ¦        ¦

+---+------+------+-----+-----+----+----+-----+------+------+---+---------+------+--------+

¦Начислено: количество __________ сумма _________________   ¦Начислено:                   ¦

¦                                      цифрами (прописью)   ¦   количество ___________    ¦

¦                                                           ¦   сумма ________________    ¦

+-------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---¬ ¦Не выплачено:                ¦

¦          Дата           ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦ ¦   количество ___________    ¦

+-------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦   сумма ________________    ¦

¦Сумма за день            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦ ¦                   М.П.      ¦

+-------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦                             ¦

¦С начала месяца          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦ ¦Начальник отделения связи    ¦

+-------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---- ¦                             ¦

¦         Начальник отделения связи                         ¦                             ¦

L-----------------------------------------------------------+------------------------------