Уведомление о закрытии счетов (вкладов) в банках за пределами территории Российской Федерации, открытых в соответствии с частью 3 статьи 12 Федерального закона от 10.12.2003 N 173-ФЗ «О валютном регулировании и валютном контроле

                           УВЕДОМЛЕНИЕ

               о закрытии счетов (вкладов) в банках

      за пределами территории Российской Федерации, открытых

         в соответствии с частью 3 статьи 12 Федерального

            закона от 10.12.2003 N 173-ФЗ "О валютном

                регулировании и валютном контроле"

-----------------------------------------------------------------¬

¦Представляется в       _____________________________________    ¦

¦                       (указывается наименование налогового     ¦

¦                         органа по месту учета резидента)       ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Адрес налогового органа                                         ¦

¦по месту учета                                                  ¦

¦резидента              _________________________________________¦

¦                       _________________________________________¦

+----------------------------------------------------------------+

¦            1. Сведения о юридическом лице-резиденте            ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦1.1. Полное                                                     ¦

¦наименование           _________________________________________¦

¦                       _________________________________________¦

+----------------------------------------------------------------+

¦1.2. Основной          ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ ¦

¦государственный        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦

¦регистрационный номер  L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ¦

¦(ОГРН)                                                          ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦1.3. Идентификационный --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦

¦номер                  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦

¦налогоплательщика      L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦

¦(ИНН)/код причины                                               ¦

¦постановки на учет                                              ¦

¦(КПП)                                                           ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦1.4. Адрес места                                                ¦

¦нахождения             _________________________________________¦

¦                       _________________________________________¦

¦                         (указывается почтовый индекс, страна,  ¦

¦                            субъект федерации, район, город     ¦

¦                          (населенный пункт), улица (проспект,  ¦

¦                        переулок и т.д.), номер дома (владение),¦

¦                                корпус (строение), офис)        ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦            2. Сведения о физическом лице-резиденте,            ¦

¦   физическом лице-резиденте - индивидуальном предпринимателе   ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦2.1. Фамилия, имя,                                              ¦

¦отчество               _________________________________________¦

¦                       _________________________________________¦

+----------------------------------------------------------------+

¦2.2. Адрес места                                                ¦

¦жительства             _________________________________________¦

¦                       _________________________________________¦

¦                         (указывается почтовый индекс, страна,  ¦

¦                            субъект федерации, район, город     ¦

¦                          (населенный пункт), улица (проспект,  ¦

¦                        переулок и т.д.), номер дома (владение),¦

¦                               корпус (строение), квартира)     ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦2.3. Идентификационный ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬    ¦

¦номер                  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦    ¦

¦налогоплательщика      L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---    ¦

¦ИНН)                         (заполняется при наличии)          ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦2.4. Основной          --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬          ¦

¦государственный        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          ¦

¦регистрационный номер  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--          ¦

¦записи о                 (заполняется индивидуальным            ¦

¦государственной               предпринимателем)                 ¦

¦регистрации                                                     ¦

¦индивидуального                                                 ¦

¦предпринимателя                                                 ¦

¦(ОГРНИП)                                                        ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦                       ---T--¬       ---T--¬       ---T--T--T--¬¦

¦2.5. Дата рождения     ¦  ¦  ¦       ¦  ¦  ¦       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦¦

¦                       L--+---       L--+---       L--+--+--+---¦

+----------------------------------------------------------------+

¦2.6. Место рождения    _________________________________________¦

¦                       _________________________________________¦

¦                        (указывается страна, субъект федерации, ¦

¦                            район, город (населенный пункт))    ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦2.7. Документ,                                                  ¦

¦удостоверяющий                                                  ¦

¦личность               _________________________________________¦

¦                             (указывается вид документа)        ¦

¦                       серия _______________ N _________________¦

¦                       выдан ___________________________________¦

¦                              (указывается, когда и кем выдан   ¦

¦                                  документ, удостоверяющий      ¦

¦                                         личность)              ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦                3. Сведения об иностранном банке                ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦3.1. Наименование                                               ¦

¦банка, расположенного  _________________________________________¦

¦за пределами           _________________________________________¦

¦территории Российской       (заполняется буквами латинского     ¦

¦Федерации, в котором                   алфавита)                ¦

¦закрыт счет (вклад)                                             ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦3.2. БИК или CODE                                               ¦

¦(SWIFT)                _________________________________________¦

+----------------------------------------------------------------+

¦3.3. Полный адрес      _________________________________________¦

¦                       _________________________________________¦

¦                            (заполняется буквами латинского     ¦

¦                                       алфавита)                ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦3.4. Страна места                                               ¦

¦нахождения             _________________________________________¦

¦                            (заполняется буквами латинского     ¦

¦                                       алфавита)                ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦        4. Сведения о счете (вкладе) в иностранном банке        ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦                       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦

¦4.1. Счет (вклад) N    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦

¦                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦

+----------------------------------------------------------------+

¦4.2. Дата закрытия     ---T--¬       ---T--¬       ---T--T--T--¬¦

¦счета (вклада)         ¦  ¦  ¦       ¦  ¦  ¦       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦¦

¦                       L--+---       L--+---       L--+--+--+---¦

+----------------------------------------------------------------+

¦4.3. Дата и номер      ---T--¬       ---T--¬       ---T--T--T--¬¦

¦договора банковского   ¦  ¦  ¦       ¦  ¦  ¦       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦¦

¦счета (вклада)         L--+---       L--+---       L--+--+--+---¦

¦                       ----------------------------------------¬¦

¦                       ¦                                       ¦¦

¦                       L----------------------------------------¦

L-----------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦Сведения    о     предварительной    регистрации счета (вклада),¦

¦открываемого резидентом    в   банке за     пределами территории¦

¦Российской Федерации: свидетельство от ________ N ______________¦

¦________________________________________________________________¦

¦       (Ф.И.О. руководителя юридического лица-резидента)        ¦

¦ (Ф.И.О. физического лица-резидента, физического лица-резидента ¦

¦               - индивидуального предпринимателя)               ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦                       ---T--¬       ---T--¬       ---T--T--T--¬¦

¦                       ¦  ¦  ¦       ¦  ¦  ¦       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦¦

¦______________________ L--+---       L--+---       L--+--+--+---¦

¦      (подпись)           (дата заполнения формы уведомления)   ¦

L-----------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦                       _________________________________________¦

¦                           (должность и Ф.И.О. должностного     ¦

¦                                лица налогового органа)         ¦

¦                       _________________________________________¦

¦                                      (подпись)                 ¦

¦                       ---T--¬       ---T--¬       ---T--T--T--¬¦

¦                       ¦  ¦  ¦       ¦  ¦  ¦       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦¦

¦     Место штампа      L--+---       L--+---       L--+--+--+---¦

¦  налогового органа          (дата получения уведомления)       ¦

L-----------------------------------------------------------------