Уведомление о намерении осуществлять лицензируемую деятельность на территории Московской области

Приложение 3 к Приказу Министерства экономики Московской области от 31 мая 2002 г. N 23

                                          В Министерство экономики

                                                Московской области

                           УВЕДОМЛЕНИЕ

      О НАМЕРЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ЛИЦЕНЗИРУЕМУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

                НА ТЕРРИТОРИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Регистрационный номер ________________

Лицензиат ________________________________________________________

                (наименование юридического лица или Ф.И.О.

__________________________________________________________________

                индивидуального предпринимателя)

Местонахождение __________________________________________________

                  (юридический, почтовый адрес организации; место

__________________________________________________________________

     жительства, телефон, данные документа, удостоверяющего

__________________________________________________________________

        личность, - для индивидуального предпринимателя)

ИНН ______________________________

Лицензия: серия _______ N ________

срок действия с "___" ________ ____ г. по "___" _________ ____ г.,

выданная _________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

на осуществление _________________________________________________

                                  (вид деятельности)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Место  осуществления  лицензируемой  деятельности  на   территории

Московской области _______________________________________________

                    (фактический адрес осуществления деятельности)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата   предполагаемого    начала    осуществления    лицензируемой

деятельности на территории Московской области "___" ______ 200_ г.

С  условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также законами,

правилами и положениями, регулирующими осуществление данного  вида

деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Руководитель

(индивидуальный предприниматель) _____________ ___________________

                                   (подпись)        (Ф.И.О.)

                                    М.П.  "___" __________ 200_ г.