Учетные данные жилых помещений, передаваемых на страхование по договору (приложение к соглашению к договору страхования квартир)

Приложение N 2 к Соглашению N _________ от "___"__________ 199_ г.

УЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ,

ПЕРЕДАВАЕМЫХ С "___"____________ 199_ Г.

НА СТРАХОВАНИЕ ПО ДОГОВОРУ N __________________

----T-------------------T----------T--------T-----------------T-------------T-------------¬

¦N  ¦ Адрес:            ¦ N        ¦ Общая  ¦ Действительная  ¦ Страховая   ¦ Страховой   ¦

¦п/п¦ улица, Nо. дома,  ¦ квартиры ¦ площадь¦ (страховая)     ¦ сумма (руб.)¦ платеж      ¦

¦   ¦ корпуса, строения ¦          ¦ (кв. м)¦ стоимость (руб.)¦             ¦ (руб.)      ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦ 1 ¦        2          ¦     3    ¦    4   ¦      5          ¦      6      ¦      7      ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦                 ¦             ¦             ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦                 ¦             ¦             ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦                 ¦             ¦             ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦                 ¦             ¦             ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦                 ¦             ¦             ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦                 ¦             ¦             ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦                 ¦             ¦             ¦

L---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+--------------

Всего

Страница ________                         Страниц ________

Руководитель ГЦЖС                          Руководитель ДЕЗ

__________________________                 ___________________________

      (подпись)                                  (подпись)

         М.П.                                       М.П.

"___"_____________ 199_ г.                 Гл. бухгалтер

                                           ___________________________

                                                   (подпись)

                                           "___"_____________ 199_ г.

______________________________________________________________________

Приложение принял Страховщик

____________________________         _________________________________

                                                 (подпись)

                                     "___"____________________ 199_ г.