Учетные данные жилых помещений, которые дез исключает из договора страхования (приложение к соглашению к договору страхования квартир)

Приложение N 1 к Соглашению N _________ от "___"__________ 199_ г.

УЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ,

КОТОРЫЕ ДЕЗ "_____________" ИСКЛЮЧАЕТ С "___"________ 199_ г.

ИЗ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ N _____________________

----T-------------------T----------T--------T-----------------T-------------T-------------¬

¦N  ¦ Адрес:            ¦ Nо.      ¦ Общая  ¦ Действительная  ¦ Страховая   ¦ Страховой   ¦

¦п/п¦ улица, Nо. дома,  ¦ квартиры ¦ площадь¦ (страховая)     ¦ сумма (руб.)¦ платеж      ¦

¦   ¦ корпуса, строения ¦          ¦ (кв. м)¦ стоимость (руб.)¦ по договору ¦ (руб.) по   ¦

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦ по договору     ¦ страхования ¦ договору    ¦

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦ страхования     ¦             ¦ страхования ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦ 1 ¦        2          ¦     3    ¦    4   ¦      5          ¦      6      ¦      7      ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦                 ¦             ¦             ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦                 ¦             ¦             ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦                 ¦             ¦             ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦                 ¦             ¦             ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦                 ¦             ¦             ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦                 ¦             ¦             ¦

+---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+-------------+

¦   ¦                   ¦          ¦        ¦                 ¦             ¦             ¦

L---+-------------------+----------+--------+-----------------+-------------+--------------

Итого

Страница ________                          Страниц ________

Руководитель ГЦЖС                          Руководитель ДЕЗ

__________________________                 ___________________________

      (подпись)                                  (подпись)

         М.П.                                       М.П.

"___"_____________ 199_ г.                 Гл. бухгалтер

                                           ___________________________

                                                   (подпись)

                                           "___"_____________ 199_ г.

______________________________________________________________________

Приложение принял Страховщик

____________________________               ___________________________

                                                    (подпись)

                                           "___"______________ 199_ г.