Таблица распределения объемов медицинской помощи по медицинским учреждениям Московской области

                                  ТАБЛИЦА

            РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 20__ Г.

           (формируется медицинским учреждением, представляется

                          в МОФОМС в 1 экз. <*>)

    __________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования, территории обслуживания)

  ______________________________________________________________________

  (полное наименование медицинского учреждения, отдельно для "входящих")

Стационар

---------T--------------------T---------T--------------------T------------¬

¦Профиль ¦Койко-дни           ¦Ср. к/д  ¦Количество плановых ¦Срок        ¦

¦        ¦                    ¦         ¦коек                ¦окончания   ¦

¦        +------T------T------+         +------T------T------+лицензии    ¦

¦        ¦В     ¦Д     ¦О     ¦         ¦В     ¦Д     ¦О     ¦<**>        ¦

+--------+------+------+------+---------+------+------+------+------------+

¦        ¦      ¦      ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦            ¦

+--------+------+------+------+---------+------+------+------+------------+

¦ИТОГО   ¦      ¦      ¦      ¦    x    ¦      ¦      ¦      ¦      x     ¦

L--------+------+------+------+---------+------+------+------+-------------

Стационар, приравненный к областному уровню

оказания медицинской помощи

---------T--------------------T---------T--------------------T------------¬

¦Профиль ¦Койко-дни           ¦Ср. к/д  ¦Количество плановых ¦Срок        ¦

¦        ¦                    ¦         ¦коек                ¦окончания   ¦

¦        +------T------T------+         +------T------T------+лицензии    ¦

¦        ¦В     ¦Д     ¦О     ¦         ¦В     ¦Д     ¦О     ¦<**>        ¦

+--------+------+------+------+---------+------+------+------+------------+

¦        ¦      ¦      ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦            ¦

+--------+------+------+------+---------+------+------+------+------------+

¦ИТОГО   ¦      ¦      ¦      ¦    x    ¦      ¦      ¦      ¦      x     ¦

L--------+------+------+------+---------+------+------+------+-------------

Дневной стационар, организованный при стационаре

---------T--------------------T---------T--------------------T------------¬

¦Профиль ¦Дни лечения         ¦Ср. к/д  ¦Количество плановых ¦Срок        ¦

¦        ¦                    ¦         ¦коек                ¦окончания   ¦

¦        +------T------T------+         +------T------T------+лицензии    ¦

¦        ¦В     ¦Д     ¦О     ¦         ¦В     ¦Д     ¦О     ¦<**>        ¦

+--------+------+------+------+---------+------+------+------+------------+

¦        ¦      ¦      ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦            ¦

+--------+------+------+------+---------+------+------+------+------------+

¦ИТОГО   ¦      ¦      ¦      ¦    x    ¦      ¦      ¦      ¦      x     ¦

L--------+------+------+------+---------+------+------+------+-------------

Амбулаторно-поликлиническая помощь

---------T--------------------T---------T--------------------T------------¬

¦Профиль ¦Койко-дни           ¦Ср. к/д  ¦Количество занятых  ¦Срок        ¦

¦        ¦                    ¦         ¦ставок              ¦окончания   ¦

¦        +------T------T------+         +------T------T------+лицензии    ¦

¦        ¦В     ¦Д     ¦О     ¦         ¦В     ¦Д     ¦О     ¦<**>        ¦

+--------+------+------+------+---------+------+------+------+------------+

¦        ¦      ¦      ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦            ¦

+--------+------+------+------+---------+------+------+------+------------+

¦ИТОГО   ¦      ¦      ¦      ¦    x    ¦      ¦      ¦      ¦      x     ¦

L--------+------+------+------+---------+------+------+------+-------------

Дневной стационар, организованный при поликлинике

---------T--------------------T---------T--------------------T------------¬

¦Профиль ¦Дни лечения         ¦Ср. к/д  ¦Количество плановых ¦Срок        ¦

¦        ¦                    ¦         ¦коек                ¦окончания   ¦

¦        +------T------T------+         +------T------T------+лицензии    ¦

¦        ¦В     ¦Д     ¦О     ¦         ¦В     ¦Д     ¦О     ¦<**>        ¦

+--------+------+------+------+---------+------+------+------+------------+

¦        ¦      ¦      ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦            ¦

+--------+------+------+------+---------+------+------+------+------------+

¦ИТОГО   ¦      ¦      ¦      ¦    x    ¦      ¦      ¦      ¦      x     ¦

L--------+------+------+------+---------+------+------+------+-------------

Стационар на дому

---------T--------------------T---------T--------------------T------------¬

¦Профиль ¦Дни лечения         ¦Ср. к/д  ¦Количество занятых  ¦Срок        ¦

¦        ¦                    ¦         ¦ставок              ¦окончания   ¦

¦        +------T------T------+         +------T------T------+лицензии    ¦

¦        ¦В     ¦Д     ¦О     ¦         ¦В     ¦Д     ¦О     ¦<**>        ¦

+--------+------+------+------+---------+------+------+------+------------+

¦        ¦      ¦      ¦      ¦         ¦      ¦      ¦      ¦            ¦

+--------+------+------+------+---------+------+------+------+------------+

¦ИТОГО   ¦      ¦      ¦      ¦    x    ¦      ¦      ¦      ¦      x     ¦

L--------+------+------+------+---------+------+------+------+-------------

--------------------------------

<*> МОФОМС ежегодно формирует шаблон формы по данным текущего года, в который медицинское учреждение вносит (добавляет) планируемые данные, раздельно по "входящим" медицинским учреждениям.

<**> Данные по сроку окончания лицензии при необходимости корректируются:

"В" - взрослые, "Д" - дети, "О" - общие (смешанный прием детей и взрослых).

    Главный врач ________________________   "___" __________ 20__ г.   М.П.

    СОГЛАСОВАНО  (для  медицинских  учреждений,  выполняющих  муниципальный

заказ):

    Директор филиала МОФОМС _______________________________________________

                                       (Ф.И.О.)             (подпись)

    Руководитель УЗ муниципального образования ____________________________

                                                   (Ф.И.О.)      (подпись)

    Исполнитель: ____________________   ____________________

                       (Ф.И.О.)              (телефон)