Сводный реестр рецептов на бесплатный и льготный отпуск. Форма N А-2.5

Форма N А-2.5

Наименование организации _____________________________________________

Отдел ________________________________________________________________

СВОДНЫЙ РЕЕСТР РЕЦЕПТОВ

НА БЕСПЛАТНЫЙ И ЛЬГОТНЫЙ ОТПУСК

----T---T------T------T----------------------------------------------¬

¦ N ¦Код¦Номер,¦Серия ¦                 Лекарственные                ¦

¦п/п¦ЛПУ¦серия ¦или   +----------------------------------------------+

¦   ¦   ¦полиса¦номер ¦                    готовые                   ¦

¦   ¦   ¦ОМС   ¦рецеп-+------T-------T------T------------------T-----+

¦   ¦   ¦      ¦та    ¦коли- ¦ стои- ¦полная¦      из нее      ¦дата ¦

¦   ¦   ¦      ¦      ¦чество¦ мость ¦стои- +-----T-----T------+от-  ¦

¦   ¦   ¦      ¦      ¦отпу- ¦ 1 упа-¦мость ¦бес- ¦опла-¦подле-¦пуска¦

¦   ¦   ¦      ¦      ¦щено  ¦ ковки ¦лекар-¦плат-¦чено ¦жит   ¦ле-  ¦

¦   ¦   ¦      ¦      ¦      ¦       ¦ства  ¦но   ¦паци-¦возме-¦карс-¦

¦   ¦   ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦     ¦ентом¦щению ¦тва  ¦

+---+---+------+------+------+-------+------+-----+-----+------+-----+

¦ 1 ¦ 2 ¦   3  ¦   4  ¦   5  ¦   6   ¦   7  ¦  8  ¦  9  ¦  10  ¦  11 ¦

L---+---+------+------+------+-------+------+-----+-----+------+------

---------------------------------------------------------------------¬

¦средства                                                            ¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦индивидуальные                                                      ¦

+---------------------------------------------------------T----------+

¦стоимость                                                ¦дата      ¦

+---------------------------------------------------------+отпуска   ¦

¦в том числе из нее                                       ¦лекарства ¦

+--------T---------T--------T-------T-------T------T------+          ¦

¦медика- ¦тарифа за¦воды    ¦полная ¦беспла-¦опла- ¦подле-¦          ¦

¦ментов и¦изготов- ¦дистил- ¦       ¦тно    ¦чено  ¦жит   ¦          ¦

¦посуды  ¦ление    ¦лирован-¦       ¦       ¦паци- ¦возме-¦          ¦

¦        ¦         ¦ной     ¦       ¦       ¦ентомм¦щению ¦          ¦

+--------+---------+--------+-------+-------+------+------+----------+

¦   12   ¦   13    ¦  14    ¦  15   ¦  16   ¦  17  ¦  18  ¦    19    ¦

L--------+---------+--------+-------+-------+------+------+-----------

1.

2.

3.

и т.д.

Итого:

Руководитель _________________________________________________________

                             (подпись)             (Ф.И.О.)

Бухгалтер    _________________________________________________________

                             (подпись)             (Ф.И.О.)

Дата составления "___"_______________