Сведения о зданиях и помещениях, используемых для предоставления санаторно-курортного лечения (приложение к паспорту организации, предоставляющей услуги по санаторно-курортному лечению)

                                            Форма

                                            (заполняется на каждое

                                            направление санаторно-

                                            курортного лечения)

          Сведения о зданиях и помещениях, используемых

         для предоставления санаторно-курортного лечения

   ____________________________________________________________

              (наименование соискателя сертификата)

---T--------------T----------------------T-----------------------¬

¦N ¦ Фактический  ¦Вид и назначение зда- ¦Форма владения, пользо-¦

¦п/¦ адрес зданий ¦ний и помещений (адми-¦вания (собственность,  ¦

¦п ¦  и отдельно  ¦нистративные и лечеб- ¦оперативное управление,¦

¦  ¦расположенных ¦ные, с указанием ко-  ¦аренда и т.п.) и наиме-¦

¦  ¦  помещений   ¦ечности, бальнеологи- ¦нование организации-   ¦

¦  ¦              ¦ческие и т.п.), их об-¦собственника, арендо-  ¦

¦  ¦              ¦щая площадь (кв. м)   ¦дателя                 ¦

+--+--------------+----------------------+-----------------------+

¦ 1¦       2      ¦           3          ¦           4           ¦

+--+--------------+----------------------+-----------------------+

¦  ¦              ¦                      ¦                       ¦

+--+--------------+----------------------+-----------------------+

¦  ¦Всего (кв. м):¦                      ¦                       ¦

L--+--------------+----------------------+------------------------

М.П.    Руководитель

        соискателя сертификата    ___________   __________________

                                   (подпись)         (Ф.И.О.)

                   20__ г.