Сведения о задолженности по межтерриториальным расчетам за оказанную гражданам медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования. Форма N 2-расчеты

Тип документа: Сведения
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 8,9 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Сведения о задолженности по межтерриториальным расчетам за оказанную гражданам медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования. Форма N 2-расчеты

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

СВЕДЕНИЯ

О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ РАСЧЕТАМ

ЗА ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РАМКАХ

ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

по состоянию на 1-е ___________ 200_ г.



----------------T--------------------¬      ------------------¬
¦ Представляют: ¦Сроки представления ¦      ¦Форма N 2-расчеты¦
+---------------+--------------------+      L------------------
¦Территориальные¦не позднее 30 дней  ¦
¦фонды ОМС:     ¦после отчетного     ¦           Утверждена
¦- Федеральному ¦периода             ¦          Приказом ФОМС
¦фонду ОМС      ¦за год - 1 марта    ¦    от 23 марта 2005 г. N 30
¦               ¦после отчетного года¦
L---------------+---------------------         ------------¬
                                               ¦Квартальная¦
                                               L------------


    Наименование отчитывающейся организации ______________________
    Почтовый адрес _______________________________________________


Раздел I. Дебиторская задолженность



(рублей)

-------------------------T-----T----------------T----------------¬
¦    Субъект Федерации   ¦N    ¦  Дебиторская   ¦  Дебиторская   ¦
¦                        ¦стро-¦ задолженность  ¦задолженность на¦
¦                        ¦ки   ¦   на начало    ¦ конец отчетного¦
¦                        ¦     ¦ отчетного года ¦    периода     ¦
¦                        ¦     +----T-----------+----T-----------+
¦                        ¦     ¦все-¦в том числе¦все-¦в том числе¦
¦                        ¦     ¦го  ¦со сроком  ¦го  ¦со сроком  ¦
¦                        ¦     ¦    ¦возникнове-¦    ¦возникнове-¦
¦                        ¦     ¦    ¦ния свыше  ¦    ¦ния свыше  ¦
¦                        ¦     ¦    ¦30 дней    ¦    ¦30 дней    ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦            1           ¦  2  ¦ 3  ¦     4     ¦ 5  ¦     6     ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Центральный федеральный ¦01   ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
¦округ                   ¦     ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Белгородская область    ¦02   ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Брянская область        ¦03   ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Владимирская область    ¦04   ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦и далее по субъектам    ¦     ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
¦Федерации               ¦     ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦                        ¦     ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Байконур                ¦97   ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Итого по территории     ¦98   ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
L------------------------+-----+----+-----------+----+------------


Раздел II. Кредиторская задолженность



(рублей)

-------------------------T-----T----------------T----------------¬
¦    Субъект Федерации   ¦N    ¦  Кредиторская  ¦  Кредиторская  ¦
¦                        ¦стро-¦ задолженность  ¦задолженность на¦
¦                        ¦ки   ¦   на начало    ¦ конец отчетного¦
¦                        ¦     ¦ отчетного года ¦    периода     ¦
¦                        ¦     +----T-----------+----T-----------+
¦                        ¦     ¦все-¦в том числе¦все-¦в том числе¦
¦                        ¦     ¦го  ¦со сроком  ¦го  ¦со сроком  ¦
¦                        ¦     ¦    ¦возникнове-¦    ¦возникнове-¦
¦                        ¦     ¦    ¦ния свыше  ¦    ¦ния свыше  ¦
¦                        ¦     ¦    ¦30 дней    ¦    ¦30 дней    ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦            1           ¦  2  ¦ 7  ¦     8     ¦ 9  ¦    10     ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Центральный федеральный ¦01   ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
¦округ                   ¦     ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Белгородская область    ¦02   ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Брянская область        ¦03   ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Владимирская область    ¦04   ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦и далее по субъектам    ¦     ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
¦Федерации               ¦     ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦                        ¦     ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Байконур                ¦97   ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
+------------------------+-----+----+-----------+----+-----------+
¦Итого по территории     ¦98   ¦    ¦           ¦    ¦           ¦
L------------------------+-----+----+-----------+----+------------


Руководитель организации ______________ _______________
                            (Ф.И.О.)       (подпись)
Главный бухгалтер        ______________ _______________
                            (Ф.И.О.)       (подпись)


Должностное лицо,
ответственное за
составление формы        _____________ ____________ ______________
                          (должность)    (Ф.И.О.)      (подпись)


                   __________________  "__" ____________ 200_ года
                   (номер контактного       (дата составления
                        телефона)               документа)







Скачать Сведения о задолженности по межтерриториальным расчетам за оказанную гражданам медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования. Форма N 2-расчеты

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать

Решите свою юридическую проблему сегодня, не выходя из дома!
300 рублей бесплатно

Напишите свой вопрос - в течении 5 минут наш эксперт перезвонит и бесплатно проконсультирует

 

Заполните форму с контактными данными и получите бесплатную консультацию в течении 5 минут

 
 
Спасибо!
Ваша заявка принята

Юрист позвонит в течение 5 минут

 
Анонимно
Информация о вас не будет разглашена
Быстро
Через 5 минут с вами свяжется наш консультант
 

Заполняя форму, вы соглашаетесь с Согласием на обработку ПДн, Политикой обработки ПДн и Пользовательским соглашением.