Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью. Форма N 63

      --------------------------------------------------------¬

      ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦

      +-------------------------------------------------------+

      ¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦

      L--------------------------------------------------------

 ------------------------------------------------------------------¬

 ¦   Нарушение порядка представления статистической информации,    ¦

 ¦ а равно представление недостоверной статистической информации   ¦

 ¦  влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса    ¦

 ¦    Российской Федерации об административных правонарушениях     ¦

 ¦   от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской   ¦

 ¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦

 ¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦

 L------------------------------------------------------------------

           ----------------------------------------------¬

           ¦           СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ,          ¦

           ¦СВЯЗАННЫХ С МИКРОНУТРИЕНТНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ¦

           ¦                  ЗА ____ Г.                 ¦

           L----------------------------------------------

-----------------------------T---------¬        -------------¬

¦      Представляют:         ¦Сроки    ¦        ¦ Форма N 63 ¦

¦                            ¦представ-¦        L-------------

¦                            ¦ления    ¦

+----------------------------+---------+           Утверждена

¦Амбулаторно-поликлиничес-   ¦         ¦         Постановлением

¦кие учреждения (подразделе- ¦         ¦       Госкомстата России

¦ния), имеющие эндокринологи-¦         ¦   от 29 марта 2000 г. N 28

¦ческие отделения (кабинеты),¦         ¦

¦эндокринологические диспан- ¦         ¦         ----------¬

¦серы                        ¦         ¦         ¦ Годовая ¦

¦  - центральной районной    ¦5 января ¦         L----------

¦(городской) больнице        ¦         ¦

¦(рай(гор)здравотделу)       ¦         ¦

¦Центральная районная        ¦         ¦

¦(городская) больница        ¦         ¦

¦(рай(гор)здравотдел)        ¦         ¦

¦  - органу управления здра- ¦в сроки, ¦

¦воохранением республики,    ¦установ- ¦

¦края, области, автономного  ¦ленные   ¦

¦округа, города федерального ¦органом  ¦

¦значения                    ¦управле- ¦

¦                            ¦ния здра-¦

¦                            ¦воохране-¦

¦                            ¦нием     ¦

¦Органы управления здравоох- ¦         ¦

¦ранением республики, края,  ¦         ¦

¦области, автономного окру-  ¦         ¦

¦га, города федерального     ¦         ¦

¦значения                    ¦         ¦

¦  - Минздраву России        ¦в сроки, ¦

¦                            ¦установ- ¦

¦                            ¦ленные   ¦

¦                            ¦Минздра- ¦

¦                            ¦вом Рос- ¦

¦                            ¦сии      ¦

¦Минздрав России             ¦         ¦

¦  - Госкомстату России в    ¦25 марта ¦

¦целом по России и в разрезе ¦         ¦

¦субъектов Российской Феде-  ¦         ¦

¦рации                       ¦         ¦

L----------------------------+----------

---------------------------------------------------------------------¬

¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦

+---------T----------------------------------------------------------+

¦Код формы¦    Код (проставляет отчитывающаяся организация)          ¦

¦по ОКУД  +----------T---------T---------T----------T----------------+

¦         ¦отчитываю-¦ отрасли ¦вида дея-¦территории¦  министерства  ¦

¦         ¦щейся ор- ¦    по   ¦тельности¦по ОКАТО  ¦  (ведомства),  ¦

¦         ¦ганизации ¦  ОКОНХ  ¦по ОКВЭД ¦          ¦     органа     ¦

¦         ¦по ОКПО   ¦         ¦         ¦          ¦   управления   ¦

¦         ¦          ¦         ¦         ¦          ¦    по ОКОГУ    ¦

+---------+----------+---------+---------+----------+----------------+

¦    1    ¦     2    ¦    3    ¦    4    ¦    5     ¦       6        ¦

+---------+----------+---------+---------+----------+----------------+

¦ 0609345 ¦          ¦         ¦         ¦          ¦                ¦

L---------+----------+---------+---------+----------+-----------------

Раздел I. Зарегистрировано заболеваний в ______ г.

(1000)                                  Код по ОКЕИ: человек - 792

----------------------T-----T------T-----T--------------------------------------------------------------------¬

¦Наименование болезней¦N    ¦Код по¦Всего¦           В том числе у больных в возрасте (лет):                  ¦

¦                     ¦стро-¦МКБ-Х ¦     +---T---T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T-----+

¦                     ¦ки   ¦      ¦     ¦0 -¦5 -¦10 -¦15 -¦18 -¦20 -¦25 -¦30 -¦35 -¦40 -¦45 -¦50 -¦55 -¦60 и ¦

¦                     ¦     ¦      ¦     ¦4  ¦9  ¦14  ¦17  ¦19  ¦24  ¦29  ¦34  ¦39  ¦44  ¦49  ¦54  ¦59  ¦стар-¦

¦                     ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦ше   ¦

+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+

¦           1         ¦  2  ¦  3   ¦  4  ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7  ¦ 8  ¦ 9  ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦  18 ¦

+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+

¦Синдром врожденной   ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦ X  ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X  ¦

¦йодной недостаточнос-¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦ти                   ¦01   ¦Е00   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+

¦Диффузный (эндемичес-¦     ¦Е01,1;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦кий) зоб, связанный с¦     ¦Е01,2;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦йодной недостаточнос-¦     ¦Е04,0 ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦тью, и другие формы  ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦нетоксического зоба  ¦02   ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+

¦Многоузловой (эндеми-¦     ¦Е01,1;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦ческий) зоб, связан- ¦     ¦Е04,1;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦ный с йодной недоста-¦     ¦Е04,2 ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦точностью, нетокси-  ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦ческий одноузловой,  ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦нетоксический много- ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦узловой зоб          ¦03   ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+

¦Субклинический гипо- ¦     ¦Е02,  ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦териоз вследствие    ¦     ¦Е03   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦йодной недостаточнос-¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦ти, другие формы     ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦гипотериоза          ¦04   ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+

¦Тиреотоксикоз        ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦(гипертиреоз)        ¦05   ¦Е05   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+

¦Тиреоидит            ¦06   ¦Е06   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

L---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+------

Раздел II. Зарегистрировано заболеваний

с впервые в жизни установленным диагнозом

(из табл. 1000) в __________ г.

(2000)                                  Код по ОКЕИ: человек - 792

----------------------T-----T------T-----T--------------------------------------------------------------------¬

¦Наименование болезней¦N    ¦Код по¦Всего¦           В том числе у больных в возрасте (лет):                  ¦

¦                     ¦стро-¦МКБ-Х ¦     +---T---T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T-----+

¦                     ¦ки   ¦      ¦     ¦0 -¦5 -¦10 -¦15 -¦18 -¦20 -¦25 -¦30 -¦35 -¦40 -¦45 -¦50 -¦55 -¦60 и ¦

¦                     ¦     ¦      ¦     ¦4  ¦9  ¦14  ¦17  ¦19  ¦24  ¦29  ¦34  ¦39  ¦44  ¦49  ¦54  ¦59  ¦стар-¦

¦                     ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦ше   ¦

+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+

¦          1          ¦  2  ¦   3  ¦  4  ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7  ¦ 8  ¦ 9  ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18  ¦

+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+

¦Синдром врожденной   ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦ X  ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X  ¦

¦йодной недостаточнос-¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦ти                   ¦01   ¦Е00   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+

¦Диффузный (эндемичес-¦     ¦Е01,1;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦кий) зоб, связанный с¦     ¦Е01,2;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦йодной недостаточнос-¦     ¦Е04,0 ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦тью, и другие формы  ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦нетоксического зоба  ¦02   ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+

¦Многоузловой (эндеми-¦     ¦Е01,1;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦ческий) зоб, связан- ¦     ¦Е04,1;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦ный с йодной недоста-¦     ¦Е04,2 ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦точностью, нетокси-  ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦ческий одноузловой,  ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦нетоксический много- ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦узловой зоб          ¦03   ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+

¦Субклинический гипо- ¦     ¦Е02,  ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦териоз вследствие    ¦     ¦Е03   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦йодной недостаточнос-¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦ти, другие формы     ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦гипотериоза          ¦04   ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+

¦Тиреотоксикоз        ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

¦(гипертиреоз)        ¦05   ¦Е05   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+

¦Тиреоидит            ¦06   ¦Е06   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦

L---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+------

Руководитель

организации     ______________________      ______________________

                     (Ф.И.О.)                      (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ________________  _______________  ____________

                     (должность)       (Ф.И.О.)         (подпись)

                   __________________  "___"_____________ 20__ год

                   (номер контактного    (дата составления

                       телефона)             документа)