Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой. Форма N 9

------------------------------------------------------------------¬

¦  Нарушение порядка представления статистической информации, а   ¦

¦  равно представление недостоверной статистической информации    ¦

¦  влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса    ¦

¦  Российской Федерации об административных правонарушениях от    ¦

¦     30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статей 3 Закона Российской     ¦

¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦

¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦

L------------------------------------------------------------------

             -----------------------------------------¬

             ¦ СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ  ¦

             ¦ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, ГРИБКОВЫХ¦

             ¦     КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ЧЕСОТКОЙ     ¦

             ¦               за 20__ г.               ¦

             L-----------------------------------------

-----------------------------T---------¬        ------------¬

¦        Представляют:       ¦Сроки    ¦        ¦ Форма N 9 ¦

¦                            ¦представ-¦        L------------

¦                            ¦ления    ¦

+----------------------------+---------+          Утверждена

¦Областные, краевые, респуб- ¦5 января ¦        Постановлением

¦ликанские или другие кожно -¦         ¦      Госкомстата России

¦венерологические диспансеры,¦         ¦ от 10 сентября 2002 г. N 175

¦по указанию вышестоящих ор- ¦         ¦

¦ганов здравоохранения веду- ¦         ¦         --------¬

¦щие территориальный регистр ¦         ¦         ¦Годовая¦

¦(картотеку) больных заболе- ¦         ¦         L--------

¦ваниями, передаваемыми пре- ¦         ¦

¦имущественно половым путем, ¦         ¦

¦грибковыми кожными заболева-¦         ¦

¦ниями и чесоткой и получаю- ¦         ¦

¦щие с этой целью извещения  ¦         ¦

¦о вновь выявленных заболева-¦         ¦

¦ниях:                       ¦         ¦

¦ - органу управления здра-  ¦         ¦

¦воохранением республики,    ¦         ¦

¦края, области, автономного  ¦         ¦

¦округа, города федерального ¦         ¦

¦значения                    ¦         ¦

¦Органы управления здравоох- ¦в уста-  ¦

¦ранением республики, края,  ¦новленные¦

¦области, автономного округа,¦Минздра- ¦

¦города федерального значе-  ¦вом Рос- ¦

¦ния:                        ¦сии сроки¦

¦ - органу государственной   ¦         ¦

¦статистики по месту, уста-  ¦         ¦

¦новленному территориальным  ¦         ¦

¦органом Госкомстата России в¦         ¦

¦республике, крае, области,  ¦         ¦

¦городе федерального значе-  ¦         ¦

¦ния;                        ¦         ¦

¦ - Минздраву России         ¦         ¦

¦Минздрав России годовой от- ¦25 марта ¦

¦чет в целом по России и в   ¦         ¦

¦разрезе субъектов Российской¦         ¦

¦Федерации:                  ¦         ¦

¦ - Госкомстату России       ¦         ¦

L----------------------------+----------

---------------------------------------------------------------------¬

¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦

+---------T----------------------------------------------------------+

¦Код формы¦                        Код                               ¦

¦ по ОКУД +----------T---------T-------T--------T------------T-------+

¦         ¦отчитываю-¦вида дея-¦отрасли¦террито-¦министерства¦       ¦

¦         ¦щейся ор- ¦тельности¦  по   ¦рии по  ¦(ведомства),¦       ¦

¦         ¦ганизации ¦по ОКВЭД ¦ ОКОНХ ¦ОКАТО   ¦   органа   ¦       ¦

¦         ¦по ОКПО   ¦         ¦       ¦        ¦ управления ¦       ¦

¦         ¦          ¦         ¦       ¦        ¦  по ОКОГУ  ¦       ¦

+---------+----------+---------+-------+--------+------------+-------+

¦    1    ¦     2    ¦    3    ¦   4   ¦    5   ¦     6      ¦   7   ¦

+---------+----------+---------+-------+--------+------------+-------+

¦ 0609379 ¦          ¦         ¦       ¦        ¦            ¦       ¦

L---------+----------+---------+-------+--------+------------+--------

 (2000)                                     Код по ОКЕИ: человек - 792

----------------T---T-----T-------T----T----------------------------------------------¬

¦ Наименование  ¦Пол¦ N   ¦Код по ¦Все-¦Число больных с вновь установленным диагнозом ¦

¦               ¦   ¦стро-¦МКБ X  ¦го  +-----------------------------T----------------+

¦               ¦   ¦ки   ¦пере-  ¦    ¦   в том числе в возрасте:   ¦ из общего числа¦

¦               ¦   ¦     ¦смотра ¦    ¦                             ¦    больных -   ¦

¦               ¦   ¦     ¦       ¦    ¦                             ¦ сельские жители¦

¦               ¦   ¦     ¦       ¦    +---T----T----T----T----T-----+----T-----------+

¦               ¦   ¦     ¦       ¦    ¦0 -¦15 -¦18 -¦20 -¦30 -¦40   ¦все-¦в том числе¦

¦               ¦   ¦     ¦       ¦    ¦14 ¦ 17 ¦ 19 ¦ 29 ¦ 39 ¦лет и¦го  ¦в возрасте:¦

¦               ¦   ¦     ¦       ¦    ¦лет¦лет ¦лет ¦лет ¦лет ¦стар-¦    +------T----+

¦               ¦   ¦     ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦ше   ¦    ¦0 - 14¦15 -¦

¦               ¦   ¦     ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦ лет  ¦ 17 ¦

¦               ¦   ¦     ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦лет ¦

+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦       1       ¦ 2 ¦  3  ¦   4   ¦  5 ¦ 6 ¦  7 ¦  8 ¦  9 ¦ 10 ¦ 11  ¦ 12 ¦  13  ¦ 14 ¦

+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦Сифилис - все  ¦М  ¦(4/01¦A50 -  ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦формы          +---+-----+A53    +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦ из них:       ¦Ж  ¦02   ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦ первичный     ¦М  ¦03   ¦A51.0 -¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦               +---+-----+A51.2  +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦               ¦Ж  ¦04   ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦ вторичный     ¦М  ¦05   ¦A51.3, ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦  в том числе: +---+-----+4      +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦               ¦Ж  ¦06   ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦  кожи и       ¦М  ¦07   ¦A51.3  ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦  слизистых    +---+-----+       +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦  оболочек     ¦Ж  ¦08   ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦  другие формы ¦М  ¦09   ¦A51.4  ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦  вторичного   +---+-----+       +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦  сифилиса     ¦Ж  ¦10   ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦  ранний       ¦М  ¦11   ¦A51.5, ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦  скрытый      +---+-----+9      +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦               ¦Ж  ¦12   ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦Гонорея        ¦М  ¦13   ¦A54    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦ в том числе:  +---+-----+       +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦               ¦Ж  ¦14   ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦ осложненная   ¦М  ¦15   ¦A54.1, ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦               +---+-----+2, 8, 9+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦               ¦Ж  ¦16   ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦Трихомоноз     ¦М  ¦17   ¦A59.0 -¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦               +---+-----+A59.8  +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦               ¦Ж  ¦18   ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦Хламидиоз      ¦М  ¦19   ¦A56    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦               +---+-----+       +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦               ¦Ж  ¦20   ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦ в том числе   ¦М  ¦21   ¦A56.1  ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦ органов малого¦   ¦     ¦       +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦ таза и других +---+-----+       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦ мочеполовых   ¦Ж  ¦22   ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦ органов       ¦   ¦     ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦Герпес         ¦М  ¦23   ¦A60    ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦урогенитальный +---+-----+       +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦               ¦Ж  ¦24   ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

+---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦Аногенитальные ¦М  ¦25   ¦A63.0  ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

¦(венерические) +---+-----+       +----+---+----+----+----+----+-----+----+------+----+

¦бородавки      ¦Ж  ¦26   ¦       ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦    ¦

L---------------+---+-----+-------+----+---+----+----+----+----+-----+----+------+-----

     (2100)  Из числа больных с вновь установленным диагнозом сифилиса

(стр.  01  и 02,  гр.  5)  - больных  сифилисом:  ранним  врожденным с

симптомами   (активным)  (A50.0)  1 ____________;   ранним  врожденным

скрытым  (A50.1,  2)  2 _______;  поздним  врожденным  (A50.3  - 7)  3

_________,  поздним  сифилисом:  сердечно-сосудистой системы (A52.0) 4

________,  нейросифилис  (A52.1,  2,  3)  5 ________,  другими формами

позднего  сифилиса  с симптомами  (A52.7) 6 ________,  поздним скрытым

(A52.8) 7 _______, скрытым неуточненным (53.0) 8 _______.

     (2101)  Из других форм вторичного сифилиса (A51.4) стр.  09,  10:

ранний нейросифилис 1 ______, висцеральный сифилис 2 ______.

     (2102)   Из   числа  больных  сифилисом  детей  от  0 до  14  лет

заразились:  половым путем 1 ______, в т.ч.  при сексуальном насилии 2

______, бытовым путем 3 ______.

     (2103)  Число вновь зарегистрированных ИППП из ВИЧ-инфицированных

(B20 - 23, Z21), подтвержденных СПИД-центром 1 ______.

     (2104)  Из  общего  числа больных гонореей (стр.  13,  14 гр.  5)

зарегистрировано  больных  гоноофтальмией  (A54.3) 1 _________,  в том

числе у новорожденных 2 ______.

     (2105)  Число  зарегистрированных  случаев  дерматофитозов (B35):

трихофитии  1 _____,  в том числе среди детей до 14 лет включительно 2

_______;  микроспории  3 ______,  в  том  числе  среди детей до 14 лет

включительно 4 _______;  микоза стоп и кистей (B35.1 - 3) 5 ______,  в

том числе онихомикозов (B35.1) 6 ______.

     (2106) Число зарегистрированных случаев чесотки (B86) 1 ______, в

том числе среди детей до 14 лет включительно 2 ______.

     (2107)  Из  общего  числа больных сифилисом (гр.  5 стр.  1 + 2):

жители других территорий Российской Федерации:  1 _____,  жители СНГ 2

_______,  иностранные  граждане  3 _______,  БОМЖ  4 ________,  других

ведомств 5 ______.

Руководитель

организации     ______________________      ______________________

                       (Ф.И.О.)                    (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ________________  _______________  ____________

                     (должность)        (Ф.И.О.)        (подпись)

                   __________________    "___"___________ 20__ год

                   (номер контактного       (дата составления

                        телефона)               документа)