Сведения о вывозимых с территории российской федерации наркотических и психотропных лекарственных средствах, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях

                                 Сведения

                 о вывозимых наркотических и психотропных

                          лекарственных средствах

----T--------------T-------------T-------------T----------------T---------T----------T-------------T-------------¬

¦ N ¦ Наименование ¦Организация- ¦   Страна    ¦     Номер      ¦ Единица ¦Количество¦    Срок     ¦  Стоимость  ¦

¦п/п¦наркотического¦производитель¦организации- ¦регистрационного¦измерения¦          ¦  годности   ¦  указанных  ¦

¦   ¦      и       ¦             ¦производителя¦ удостоверения  ¦         ¦          ¦  указанных  ¦наркотических¦

¦   ¦психотропного ¦             ¦             ¦     и дата     ¦         ¦          ¦наркотических¦      и      ¦

¦   ¦лекарственного¦             ¦             ¦государственной ¦         ¦          ¦      и      ¦психотропных ¦

¦   ¦   средства   ¦             ¦             ¦  регистрации   ¦         ¦          ¦психотропных ¦лекарственных¦

¦   ¦ (дозировка,  ¦             ¦             ¦                ¦         ¦          ¦лекарственных¦   средств   ¦

¦   ¦форма выпуска)¦             ¦             ¦                ¦         ¦          ¦   средств   ¦             ¦

+---+--------------+-------------+-------------+----------------+---------+----------+-------------+-------------+

¦ 1 ¦      2       ¦      3      ¦     4       ¦       5        ¦    6    ¦    7     ¦      8      ¦      9      ¦

+---+--------------+-------------+-------------+----------------+---------+----------+-------------+-------------+

¦   ¦              ¦             ¦             ¦                ¦         ¦          ¦             ¦             ¦

¦   ¦              ¦             ¦             ¦                ¦         ¦          ¦             ¦             ¦

¦   ¦              ¦             ¦             ¦                ¦         ¦          ¦             ¦             ¦

¦   ¦              ¦             ¦             ¦                ¦         ¦          ¦             ¦    Итого    ¦

L---+--------------+-------------+-------------+----------------+---------+----------+-------------+--------------

Руководитель

организации-заявителя _____________             _______________ МП

                        (подпись)                  (Ф.И.О.)

Заместитель Министра

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации  _____________             _______________ МП

                        (подпись)                  (Ф.И.О.)