Сведения о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей. Форма N 06-ФР

Тип документа: Сведения
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 6,9 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Сведения о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей. Форма N 06-ФР

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

                                 СВЕДЕНИЯ
         о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств
       федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации,
         передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования
            и ведения Федерального регистра больных гемофилией,
           муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
        злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной
       и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после
                   трансплантации органов и (или) тканей,


                        на _______________ 20__ г.


Орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации (ФМБА России) __________________________
Источник финансирования (федеральный бюджет,
бюджет субъекта Российской Федерации) _______________________


------T--------------------------------------------------T----------------¬
¦  N  ¦              Наименование сведений               ¦   Содержание   ¦
¦ п/п ¦                                                  ¦    сведений    ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦  1  ¦Ф.И.О. больного                                   ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦  2  ¦Уникальный номер регистровой записи               ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦  3  ¦Основной государственный регистрационный номер (по¦                ¦
¦     ¦ОКПО, по ОГРН) учреждения здравоохранения,        ¦                ¦
¦     ¦выдавшего рецепт на лекарственное средство        ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦  4  ¦Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦  5  ¦Серия и номер рецепта                             ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦  6  ¦Дата выписки рецепта                              ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦  7  ¦Международное непатентованное название выписанного¦                ¦
¦     ¦лекарственного средства                           ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦  8  ¦Выписанное количество доз лекарственного средства ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦  9  ¦Код территории отпуска лекарственного средства по ¦                ¦
¦     ¦Общероссийскому классификатору административно-   ¦                ¦
¦     ¦территориальных образований                       ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦ 10  ¦Основной государственный регистрационный номер    ¦                ¦
¦     ¦аптечного учреждения, отпустившего лекарственное  ¦                ¦
¦     ¦средство по рецепту                               ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦ 11  ¦Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного  ¦                ¦
¦     ¦средства                                          ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦ 12  ¦Название отпущенного лекарственного средства      ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦ 13  ¦Код заболевания по МКБ-10                         ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦ 14  ¦Форма выпуска лекарственного средства             ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦ 15  ¦Доза лекарственного средства, количество доз в    ¦                ¦
¦     ¦упаковке                                          ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦ 16  ¦Количество отпущенных по рецепту упаковок         ¦                ¦
¦     ¦лекарственного средства                           ¦                ¦
+-----+--------------------------------------------------+----------------+
¦ 17  ¦Код операции                                      ¦                ¦
L-----+--------------------------------------------------+-----------------


Руководитель ________________  ___________________
                (подпись)           (Ф.И.О.)


Дата "__" ____________ 200_ г.







Скачать Сведения о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей. Форма N 06-ФР

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать

Решите свою юридическую проблему сегодня, не выходя из дома!
300 рублей бесплатно

Напишите свой вопрос - в течении 5 минут наш эксперт перезвонит и бесплатно проконсультирует

 

Заполните форму с контактными данными и получите бесплатную консультацию в течении 5 минут

 
 
Спасибо!
Ваша заявка принята

Юрист позвонит в течение 5 минут

 
Анонимно
Информация о вас не будет разглашена
Быстро
Через 5 минут с вами свяжется наш консультант
 

Заполняя форму, вы соглашаетесь с Согласием на обработку ПДн, Политикой обработки ПДн и Пользовательским соглашением.