Сведения о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей. Форма N 06-ФР

                                 СВЕДЕНИЯ

         о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств

       федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации,

         передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования

            и ведения Федерального регистра больных гемофилией,

           муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

        злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной

       и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после

                   трансплантации органов и (или) тканей,

                        на _______________ 20__ г.

Орган исполнительной власти субъекта

Российской Федерации (ФМБА России) __________________________

Источник финансирования (федеральный бюджет,

бюджет субъекта Российской Федерации) _______________________

------T--------------------------------------------------T----------------¬

¦  N  ¦              Наименование сведений               ¦   Содержание   ¦

¦ п/п ¦                                                  ¦    сведений    ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦  1  ¦Ф.И.О. больного                                   ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦  2  ¦Уникальный номер регистровой записи               ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦  3  ¦Основной государственный регистрационный номер (по¦                ¦

¦     ¦ОКПО, по ОГРН) учреждения здравоохранения,        ¦                ¦

¦     ¦выдавшего рецепт на лекарственное средство        ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦  4  ¦Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦  5  ¦Серия и номер рецепта                             ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦  6  ¦Дата выписки рецепта                              ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦  7  ¦Международное непатентованное название выписанного¦                ¦

¦     ¦лекарственного средства                           ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦  8  ¦Выписанное количество доз лекарственного средства ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦  9  ¦Код территории отпуска лекарственного средства по ¦                ¦

¦     ¦Общероссийскому классификатору административно-   ¦                ¦

¦     ¦территориальных образований                       ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦ 10  ¦Основной государственный регистрационный номер    ¦                ¦

¦     ¦аптечного учреждения, отпустившего лекарственное  ¦                ¦

¦     ¦средство по рецепту                               ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦ 11  ¦Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного  ¦                ¦

¦     ¦средства                                          ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦ 12  ¦Название отпущенного лекарственного средства      ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦ 13  ¦Код заболевания по МКБ-10                         ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦ 14  ¦Форма выпуска лекарственного средства             ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦ 15  ¦Доза лекарственного средства, количество доз в    ¦                ¦

¦     ¦упаковке                                          ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦ 16  ¦Количество отпущенных по рецепту упаковок         ¦                ¦

¦     ¦лекарственного средства                           ¦                ¦

+-----+--------------------------------------------------+----------------+

¦ 17  ¦Код операции                                      ¦                ¦

L-----+--------------------------------------------------+-----------------

Руководитель ________________  ___________________

                (подпись)           (Ф.И.О.)

Дата "__" ____________ 200_ г.