Сведения о водителях и транспортных средствах, участвовавших в дорожно-транспортном происшествии (образец)

Образец

Угловой штамп органа

внутренних дел

                             СВЕДЕНИЯ

       О ВОДИТЕЛЯХ И ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВАХ, УЧАСТВОВАВШИХ

               В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ

Место дорожно-транспортного происшествия _________________________

__________________________________________________________________

         (наименование населенного пункта, улицы, дороги,

                       на каком километре)

Время происшествия "__" ___________ 200_ г.      в __ час. __ мин.

Обстоятельства происшествия ______________________________________

__________________________________________________________________

Протокол об административном правонарушении ______________________

__________________________________________________________________

      (существо нарушения, пункт Правил дорожного движения)

Сведения о водителях:

1. _______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства и работы, телефон,

__________________________________________________________________

      категория, серия и номер водительского удостоверения,

__________________________________________________________________

            результат медицинского освидетельствования

__________________________________________________________________

     на состояние опьянения, серия, номер страхового полиса,

__________________________________________________________________

     название страховой компании, оформившей страховой полис)

2. _______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства и работы, телефон,

__________________________________________________________________

      категория, серия и номер водительского удостоверения,

__________________________________________________________________

            результат медицинского освидетельствования

__________________________________________________________________

     на состояние опьянения, серия, номер страхового полиса,

__________________________________________________________________

     название страховой компании, оформившей страховой полис)

__________________________________________________________________

В результате происшествия повреждено:

1-е транспортное средство: _______________________________________

                                  (марка, государственный

                                    регистрационный знак,

__________________________________________________________________

        принадлежность, место учета, внешние повреждения)

2-е транспортное средство: _______________________________________

                                  (марка, государственный

                                    регистрационный знак,

__________________________________________________________________

        принадлежность, место учета, внешние повреждения)

__________________________________________________________________

       (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы

                   лица, составившего сведения)

                                                __________________

                                                (подпись водителя)

                                                __________________

                                                (подпись водителя)

                                                __________________

                                                     (подпись

                                                должностного лица)

"__" _____________ 200_ г.