Сведения о квалификации специалистов, ответственных за производство, качество и маркировку лекарственных средств (приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств)

               СВЕДЕНИЯ О КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ,

       ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА ПРОИЗВОДСТВО, КАЧЕСТВО И МАРКИРОВКУ

                       ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

       _____________________________________________________

       (полное наименование соискателя лицензии/лицензиата

            с указанием организационно-правовой формы)

----T----------------T------------T---------------------------------------------------------------------¬

¦ N ¦ Фамилия, имя,  ¦Наименование¦          Сведения об образовании и повышении квалификации:          ¦

¦п/п¦    отчество    ¦ должности  +------------T---------------------T-------------T-------------T------+

¦   ¦                ¦            ¦Наименование¦Диплом об образовании¦Квалификация ¦Сертификат о ¦Стаж  ¦

¦   ¦                ¦            ¦  учебного  ¦ (N документа, дата  ¦      по     ¦  повышении  ¦работы¦

¦   ¦                ¦            ¦ заведения  ¦       выдачи)       ¦специальности¦квалификации ¦по    ¦

¦   ¦                ¦            ¦            ¦                     ¦             ¦(N документа,¦специ-¦

¦   ¦                ¦            ¦            ¦                     ¦             ¦дата выдачи) ¦аль-  ¦

¦   ¦                ¦            ¦            ¦                     ¦             ¦             ¦ности ¦

+---+----------------+------------+------------+---------------------+-------------+-------------+------+

¦1. ¦Ответственный за¦            ¦            ¦                     ¦             ¦             ¦      ¦

¦   ¦производство:   ¦            ¦            ¦                     ¦             ¦             ¦      ¦

¦   ¦                ¦            ¦            ¦                     ¦             ¦             ¦      ¦

+---+----------------+------------+------------+---------------------+-------------+-------------+------+

¦2. ¦Ответственный за¦            ¦            ¦                     ¦             ¦             ¦      ¦

¦   ¦качество:       ¦            ¦            ¦                     ¦             ¦             ¦      ¦

¦   ¦                ¦            ¦            ¦                     ¦             ¦             ¦      ¦

+---+----------------+------------+------------+---------------------+-------------+-------------+------+

¦3. ¦Ответственный за¦            ¦            ¦                     ¦             ¦             ¦      ¦

¦   ¦маркировку:     ¦            ¦            ¦                     ¦             ¦             ¦      ¦

¦   ¦                ¦            ¦            ¦                     ¦             ¦             ¦      ¦

L---+----------------+------------+------------+---------------------+-------------+-------------+-------

Руководитель организации-заявителя ___________ __________ _________

                                   (должность)  (Ф.И.О.)  (подпись)

Руководитель отдела кадров         ___________ __________ _________ М.П.

                                   (должность)  (Ф.И.О.)  (подпись)

                                          "__" ___________ 200_ г.