Сведения о количестве компонентов, заготовленных из забракованной крови в г. Москве

Приложение 3 к Методическим указаниям "Порядок проведения выбраковки крови, ее компонентов и плазмы, заготовленной методом плазмафереза, по результатам исследования на маркеры инфекционных заболеваний в учреждениях службы крови"

СВЕДЕНИЯ

О КОЛИЧЕСТВЕ КОМПОНЕНТОВ, ЗАГОТОВЛЕННЫХ

ИЗ ЗАБРАКОВАННОЙ КРОВИ

----T--------T---------T---------T------T-------------T--------------------------------------------¬

¦N  ¦Ф.И.О.  ¦Дата     ¦N крови  ¦Вид   ¦Количество   ¦Количество компонентов крови, изготовленных ¦

¦п/п¦донора  ¦заготовки¦или      ¦брака ¦забракованной¦из забракованной крови                      ¦

¦   ¦        ¦крови    ¦штрих-код¦      ¦крови (в мл) +------------T----------T----------T---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦эритроцитная¦свежезамо-¦тромбокон-¦лейкокон-¦

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦масса (в мл)¦роженная  ¦центрат   ¦центрат  ¦

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦плазма    ¦(в дозах) ¦(в дозах)¦

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦(в мл)    ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦ 1 ¦   2    ¦    3    ¦    4    ¦  5   ¦      6      ¦     7      ¦    8     ¦    9     ¦   10    ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

+---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+---------+

¦   ¦        ¦         ¦         ¦      ¦             ¦            ¦          ¦          ¦         ¦

L---+--------+---------+---------+------+-------------+------------+----------+----------+----------

    Подписи:

Сдал _____________________________   Принял ______________________

     (Ф.И.О., подпись заведующего           (Ф.И.О., подпись лица,

        отделением по заготовке                 ответственного

       крови и компонентов крови)              за выбраковку)

Дата __________________              Дата ________________________