Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований. Форма N 3-ДОЗ

Тип документа: Сведения
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 46,8 кб

Скачать в .doc/.pdf Бланки Текст Популярные

Бланк документа

Скачать Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований. Форма N 3-ДОЗ

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.







    --------------------------------------------------------¬
    ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
    L--------------------------------------------------------


    --------------------------------------------------------¬
    ¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
    L--------------------------------------------------------


-----------------------------------------------------------------¬
¦   Нарушение порядка представления статистической информации,   ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации  ¦
¦  влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса   ¦
¦    Российской Федерации об административных правонарушениях    ¦
¦  от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской   ¦
¦Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности"¦
L-----------------------------------------------------------------


      -----------------------------------------------------¬
      ¦СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ¦
      ¦  МЕДИЦИНСКИХ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ  ¦
      ¦                     за 20__ г.                     ¦
      L-----------------------------------------------------


-------------------------T-------------¬  ---------------------¬
¦     Представляют:      ¦    Сроки    ¦  ¦    Форма N 3-ДОЗ   ¦
¦                        ¦представления¦  L---------------------
+------------------------+-------------+
¦юридические лица, их    ¦  1 апреля   ¦        Утверждена
¦обособленные            ¦    после    ¦  Постановлением Росстата
¦подразделения,          ¦  отчетного  ¦    от 21.09.2006 N 51
¦использующие источники  ¦   периода   ¦
¦ионизирующих излучений в¦             ¦  ---------------------¬
¦медицинских целях:      ¦             ¦  ¦      Годовая       ¦
¦ - органу управления    ¦             ¦  L---------------------
¦   здравоохранением     ¦             ¦
¦   субъекта Российской  ¦             ¦
¦   Федерации;           ¦             ¦
¦ - Федеральному         ¦             ¦
¦   управлению           ¦             ¦
¦   "Медбиоэкстрем" (по  ¦             ¦
¦   принадлежности)      ¦             ¦
¦органы управления       ¦ 1 мая после ¦
¦здравоохранением        ¦  отчетного  ¦
¦субъектов Российской    ¦   периода   ¦
¦Федерации:              ¦             ¦
¦ - ФГУЗ "Центр гигиены и¦             ¦
¦   эпидемиологии" в     ¦             ¦
¦   субъекте Российской  ¦             ¦
¦   Федерации            ¦             ¦
¦ФГУЗ "Центр гигиены и   ¦ 15 мая после¦
¦эпидемиологии" в        ¦   отчетного ¦
¦субъекте Российской     ¦    периода  ¦
¦Федерации:              ¦             ¦
¦ - управлению           ¦             ¦
¦   Роспотребнадзора по  ¦             ¦
¦   субъекту Российской  ¦             ¦
¦   Федерации            ¦             ¦
¦управления              ¦ 1 июня после¦
¦Роспотребнадзора по     ¦   отчетного ¦
¦субъектам Российской    ¦    периода  ¦
¦Федерации:              ¦             ¦
¦ - ФГУН НИИРГ имени     ¦             ¦
¦   профессора           ¦             ¦
¦   П.В. Рамзаева        ¦             ¦
¦   Роспотребнадзора     ¦             ¦
¦   (197101, г. Санкт-   ¦             ¦
¦   Петербург, ул. Мира, ¦             ¦
¦   8)                   ¦             ¦
¦ФГУН НИИРГ имени        ¦  1 августа  ¦
¦профессора П.В. Рамзаева¦    после    ¦
¦Роспотребнадзора:       ¦  отчетного  ¦
¦ - Роспотребнадзору     ¦   периода   ¦
L------------------------+--------------


-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _________________________________________________¦
+-------T--------------------------------------------------------+
¦  Код  ¦                         Код                            ¦
¦ формы +-------T-----T------T---------T-------T------T----------+
¦по ОКУД¦отчиты-¦вида ¦терри-¦министер-¦органи-¦формы ¦          ¦
¦       ¦вающей-¦дея- ¦тории ¦ства (ве-¦зацион-¦собст-¦          ¦
¦       ¦ся ор- ¦тель-¦по    ¦домства),¦но-пра-¦вен-  ¦          ¦
¦       ¦ганиза-¦ности¦ОКАТО ¦органа   ¦вовой  ¦ности ¦          ¦
¦       ¦ции по ¦по   ¦      ¦управле- ¦формы  ¦по    ¦          ¦
¦       ¦ОКПО   ¦ОКВЭД¦      ¦ния по   ¦по     ¦ОКФС  ¦          ¦
¦       ¦       ¦     ¦      ¦ОКОГУ    ¦ОКОПФ  ¦      ¦          ¦
+-------+-------+-----+------+---------+-------+------+----------+
¦   1   ¦   2   ¦  3  ¦  4   ¦    5    ¦   6   ¦  7   ¦    8     ¦
+-------+-------+-----+------+---------+-------+------+----------+
¦0609311¦       ¦     ¦      ¦         ¦       ¦      ¦          ¦
L-------+-------+-----+------+---------+-------+------+-----------


          Раздел 1. Расчетные эффективные дозы пациентов
          при проведении рентгенологических исследований


(1000)                                  Код по ОКЕИ: единица - 642
------------------------T------T--------------------------------------------------------T-------¬
¦                       ¦  N   ¦          Годовые коллективные дозы пациентов           ¦Суммар-¦
¦                       ¦строки¦               по видам процедур, чел.-Зв               ¦ная    ¦
¦                       ¦      +-------------T--------------T------T--------T------T----+коллек-¦
¦                       ¦      ¦флюорограммы ¦рентгенограммы¦рент- ¦компью- ¦специ-¦про-¦тивная ¦
¦                       ¦      +------T------+------T-------+гено- ¦терные  ¦альные¦чие ¦доза,  ¦
¦                       ¦      ¦пле-  ¦цифро-¦пле-  ¦цифро- ¦скопии¦томогра-¦иссле-¦    ¦чел.-Зв¦
¦                       ¦      ¦ночные¦вые   ¦ночные¦вые    ¦      ¦фии     ¦дова- ¦    ¦(сумма ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦ния   ¦    ¦граф с ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦3 по   ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦10)    ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦           1           ¦  2   ¦  3   ¦  4   ¦  5   ¦   6   ¦  7   ¦   8    ¦  9   ¦ 10 ¦   11  ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Органы грудной клетки  ¦  01  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦  в том числе за       ¦  02  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦  X   ¦   X    ¦  X   ¦ X  ¦       ¦
¦  счет профилактических¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦  процедур             ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Конечности             ¦  03  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Шейные позвонки        ¦  04  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Грудные позвонки       ¦  05  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Поясничные позвонки    ¦  06  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Таз и бедро            ¦  07  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Ребра и грудина        ¦  08  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Органов пищеварения    ¦  09  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Верхняя часть          ¦  10  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦желудочно-кишечного    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦тракта                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Нижняя часть           ¦  11  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦желудочно-кишечного    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦тракта                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Череп                  ¦  12  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Челюстно-лицевая       ¦  13  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦область, в т.ч. зубы   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Почки, мочевыводящая   ¦  14  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦система                ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Молочная железа        ¦  15  ¦  X   ¦  X   ¦      ¦       ¦  X   ¦   X    ¦  X   ¦ X  ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦  в том числе за       ¦  16  ¦  X   ¦  X   ¦      ¦       ¦  X   ¦   X    ¦  X   ¦ X  ¦       ¦
¦  счет                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦  профилактических     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦  процедур             ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Прочие                 ¦  17  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦         Всего         ¦  18  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Средние индивидуальные ¦  19  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦дозы, мЗВ              ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
L-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+--------


     1.1. Расчетные эффективные дозы пациентов при проведении
          рентгенологических исследований (продолжение)


(1100)                                  Код по ОКЕИ: единица - 642
------------------------T------T--------------------------------------------------------T-------T-------¬
¦                       ¦  N   ¦             Количество процедур по видам, ед.          ¦Суммар-¦Общее  ¦
¦                       ¦строки+-------------T--------------T------T--------T------T----+ное    ¦коли-  ¦
¦                       ¦      ¦флюорограммы ¦рентгенограммы¦рент- ¦компью- ¦специ-¦про-¦коли-  ¦чество ¦
¦                       ¦      +------T------+------T-------+гено- ¦терные  ¦альные¦чие ¦чество ¦прове- ¦
¦                       ¦      ¦пле-  ¦циф-  ¦пле-  ¦цифро- ¦скопии¦томогра-¦иссле-¦    ¦проце- ¦денных ¦
¦                       ¦      ¦ночные¦ровые ¦ночные¦вые    ¦      ¦фии     ¦дова- ¦    ¦дур,   ¦иссле- ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦ния   ¦    ¦ед.    ¦дова-  ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦(сумма ¦ний,   ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦граф с ¦ед.    ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦3 по   ¦       ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦10)    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦           1           ¦  2   ¦  3   ¦  4   ¦  5   ¦   6   ¦  7   ¦   8    ¦  9   ¦ 10 ¦   11  ¦  12   ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Органы грудной клетки  ¦  01  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦  в том числе          ¦  02  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦  X   ¦   X    ¦  X   ¦ X  ¦       ¦       ¦
¦  профилактических     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦  процедур             ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Конечности             ¦  03  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Шейные позвонки        ¦  04  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Грудные позвонки       ¦  05  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Поясничные позвонки    ¦  06  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Таз и бедро            ¦  07  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Ребра и грудина        ¦  08  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Органов пищеварения    ¦  09  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Верхняя часть          ¦  10  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦желудочно-кишечного    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦тракта                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Нижняя часть           ¦  11  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦желудочно-кишечного    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦тракта                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Череп                  ¦  12  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Челюстно-лицевая       ¦  13  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦область, в т.ч. зубы   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Почки, мочевыводящая   ¦  14  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦система                ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Молочная железа        ¦  15  ¦  X   ¦  X   ¦      ¦       ¦  X   ¦   X    ¦  X   ¦ X  ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦  в том числе          ¦  16  ¦  X   ¦  X   ¦      ¦       ¦  X   ¦   X    ¦  X   ¦ X  ¦       ¦       ¦
¦  профилактических     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦  процедур             ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Прочие                 ¦  17  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦         Всего         ¦  18  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
L-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+--------


         Раздел 2. Измеренные эффективные дозы пациентов
         при проведении рентгенологических исследований


(2000)                                  Код по ОКЕИ: единица - 642
------------------------T------T--------------------------------------------------------T-------¬
¦                       ¦  N   ¦          Годовые коллективные дозы пациентов           ¦Суммар-¦
¦                       ¦строки¦               по видам процедур, чел.-Зв               ¦ная    ¦
¦                       ¦      +-------------T--------------T------T--------T------T----+коллек-¦
¦                       ¦      ¦флюорограммы ¦рентгенограммы¦рент- ¦компью- ¦специ-¦про-¦тивная ¦
¦                       ¦      +------T------+------T-------+гено- ¦терные  ¦альные¦чие ¦доза,  ¦
¦                       ¦      ¦пле-  ¦циф-  ¦пле-  ¦цифро- ¦скопии¦томогра-¦иссле-¦    ¦чел.-Зв¦
¦                       ¦      ¦ночные¦ровые ¦ночные¦вые    ¦      ¦фии     ¦дова- ¦    ¦(сумма ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦ния   ¦    ¦граф с ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦3 по   ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦10)    ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦           1           ¦  2   ¦  3   ¦  4   ¦  5   ¦   6   ¦  7   ¦   8    ¦  9   ¦ 10 ¦   11  ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Органы грудной клетки  ¦  01  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦  в том числе за       ¦  02  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦  X   ¦   X    ¦  X   ¦ X  ¦       ¦
¦  счет профилактических¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦  процедур             ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Конечности             ¦  03  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Шейные позвонки        ¦  04  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Грудные позвонки       ¦  05  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Поясничные позвонки    ¦  06  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Таз и бедро            ¦  07  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Ребра и грудина        ¦  08  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Органов пищеварения    ¦  09  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Верхняя часть          ¦  10  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦желудочно-кишечного    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦тракта                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Нижняя часть           ¦  11  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦желудочно-кишечного    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦тракта                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Череп                  ¦  12  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Челюстно-лицевая       ¦  13  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦область, в т.ч. зубы   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Почки, мочевыводящая   ¦  14  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦система                ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Молочная железа        ¦  15  ¦  X   ¦  X   ¦      ¦       ¦  X   ¦   X    ¦  X   ¦ X  ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦  в том числе за       ¦  16  ¦  X   ¦  X   ¦      ¦       ¦  X   ¦   X    ¦  X   ¦ X  ¦       ¦
¦  счет профилактических¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦  процедур             ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Прочие                 ¦  17  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦         Всего         ¦  18  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Средние индивидуальные ¦  19  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
¦дозы, мЗВ              ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦
L-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+--------


            2.1. Измеренные эффективные дозы пациентов
                при проведении рентгенологических
                    исследований (продолжение)


(2100)                                  Код по ОКЕИ: единица - 642
------------------------T------T--------------------------------------------------------T-------T-------¬
¦                       ¦  N   ¦             Количество процедур по видам, ед.          ¦Суммар-¦Общее  ¦
¦                       ¦строки+-------------T--------------T------T--------T------T----+ное    ¦коли-  ¦
¦                       ¦      ¦флюорограммы ¦рентгенограммы¦рент- ¦компью- ¦специ-¦про-¦коли-  ¦чество ¦
¦                       ¦      +------T------+------T-------+гено- ¦терные  ¦альные¦чие ¦чество ¦прове- ¦
¦                       ¦      ¦пле-  ¦циф-  ¦пле-  ¦цифро- ¦скопии¦томогра-¦иссле-¦    ¦проце- ¦денных ¦
¦                       ¦      ¦ночные¦ровые ¦ночные¦вые    ¦      ¦фии     ¦дова- ¦    ¦дур,   ¦иссле- ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦ния   ¦    ¦ед.    ¦дова-  ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦(сумма ¦ний,   ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦граф с ¦ед.    ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦3 по   ¦       ¦
¦                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦10)    ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦           1           ¦  2   ¦  3   ¦  4   ¦  5   ¦   6   ¦  7   ¦   8    ¦  9   ¦ 10 ¦   11  ¦  12   ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Органы грудной клетки  ¦  01  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦  в том числе          ¦  02  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦  X   ¦   X    ¦  X   ¦ X  ¦       ¦       ¦
¦  профилактических     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦  процедур             ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Конечности             ¦  03  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Шейные позвонки        ¦  04  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Грудные позвонки       ¦  05  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Поясничные позвонки    ¦  06  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Таз и бедро            ¦  07  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Ребра и грудина        ¦  08  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Органов пищеварения    ¦  09  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Верхняя часть          ¦  10  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦желудочно-кишечного    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦тракта                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Нижняя часть           ¦  11  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦желудочно-кишечного    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦тракта                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Череп                  ¦  12  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Челюстно-лицевая       ¦  13  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦область, в т.ч. зубы   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Почки, мочевыводящая   ¦  14  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦система                ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Молочная железа        ¦  15  ¦  X   ¦  X   ¦      ¦       ¦  X   ¦   X    ¦  X   ¦ X  ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦  в том числе          ¦  16  ¦  X   ¦  X   ¦      ¦       ¦  X   ¦   X    ¦  X   ¦ X  ¦       ¦       ¦
¦  профилактических     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
¦  процедур             ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Прочие                 ¦  17  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦         Всего         ¦  18  ¦      ¦      ¦      ¦       ¦      ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦
L-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+--------


         Раздел 3. Количество проведенных радионуклидных
          исследований и полученные при этом эффективные
                          дозы пациентов


(3000)                                  Код по ОКЕИ: единица - 642
---------------T------T------------------------T---------T-----------------------T---------T-------¬
¦              ¦  N   ¦Количество исследований,¦Общее    ¦ Годовые коллективные  ¦Суммар-  ¦Средняя¦
¦              ¦строки¦           ед.          ¦количест-¦дозы пациентов, чел.-Зв¦ная кол- ¦индиви-¦
¦              ¦      ¦                        ¦во прове-¦                       ¦лектив-  ¦дуаль- ¦
¦              ¦      ¦                        ¦денных   ¦                       ¦ная до-  ¦ная    ¦
¦              ¦      +---------T-------T------+исследо- +--------T-------T------+за,      ¦доза,  ¦
¦              ¦      ¦Функцио- ¦Сцинти-¦Прочие¦ваний,   ¦Функцио-¦Сцинти-¦Прочие¦чел-Зв   ¦мЗв    ¦
¦              ¦      ¦нальные  ¦графии ¦      ¦ед.      ¦нальные ¦графии ¦      ¦(сумма   ¦       ¦
¦              ¦      ¦исследо- ¦       ¦      ¦(сумма   ¦исследо-¦       ¦      ¦граф с 7 ¦       ¦
¦              ¦      ¦вания    ¦       ¦      ¦граф с 4 ¦вания   ¦       ¦      ¦по 9)    ¦       ¦
¦              ¦      ¦         ¦       ¦      ¦по 5)    ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦      1       ¦  2   ¦    3    ¦   4   ¦  5   ¦    6    ¦   7    ¦   8   ¦  9   ¦   10    ¦  11   ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Легкие        ¦  01  ¦         ¦       ¦      ¦         ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Сердце        ¦  02  ¦         ¦       ¦      ¦         ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Скелет        ¦  03  ¦         ¦       ¦      ¦         ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Желудочно-    ¦  04  ¦         ¦       ¦      ¦         ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦
¦кишечный тракт¦      ¦         ¦       ¦      ¦         ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Головной мозг ¦  05  ¦         ¦       ¦      ¦         ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Щитовидная    ¦  06  ¦         ¦       ¦      ¦         ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦
¦железа        ¦      ¦         ¦       ¦      ¦         ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Почки         ¦  07  ¦         ¦       ¦      ¦         ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Печень        ¦  08  ¦         ¦       ¦      ¦         ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Прочие        ¦  09  ¦         ¦       ¦      ¦         ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Всего         ¦  10  ¦         ¦       ¦      ¦         ¦        ¦       ¦      ¦         ¦       ¦
L--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+--------


Руководитель
организации        ____________________  ___________
                        (Ф.И.О.)          (подпись)


Должностное лицо,
ответственное за
составление формы  _________________  ______________  ____________
                     (должность)         (Ф.И.О.)       (подпись)


                   _________________  "__" ________ 20__ год
                        (номер          (дата составления
                      контактного           документа)
                       телефона)







Скачать Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований. Форма N 3-ДОЗ

Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.


Документы, которые также вас могут заинтересовать

Решите свою юридическую проблему сегодня, не выходя из дома!
300 рублей бесплатно

Напишите свой вопрос - в течении 5 минут наш эксперт перезвонит и бесплатно проконсультирует

 

Заполните форму с контактными данными и получите бесплатную консультацию в течении 5 минут

 
 
Спасибо!
Ваша заявка принята

Юрист позвонит в течение 5 минут

 
Анонимно
Информация о вас не будет разглашена
Быстро
Через 5 минут с вами свяжется наш консультант
 

Заполняя форму, вы соглашаетесь с Согласием на обработку ПДн, Политикой обработки ПДн и Пользовательским соглашением.