Добавить в закладки
Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований. Форма N 3-ДОЗ
Тип документа: Сведения
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 46,8 кб
Скачать в .doc/.pdf 
Бланки 
Текст 
Популярные Бланк документа
Скачать Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований. Форма N 3-ДОЗ
Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. --------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------¬
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦
¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦
¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦
¦ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦
¦Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности"¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------¬
¦СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ¦
¦ МЕДИЦИНСКИХ РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ¦
¦ за 20__ г. ¦
L-----------------------------------------------------
-------------------------T-------------¬ ---------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 3-ДОЗ ¦
¦ ¦представления¦ L---------------------
+------------------------+-------------+
¦юридические лица, их ¦ 1 апреля ¦ Утверждена
¦обособленные ¦ после ¦ Постановлением Росстата
¦подразделения, ¦ отчетного ¦ от 21.09.2006 N 51
¦использующие источники ¦ периода ¦
¦ионизирующих излучений в¦ ¦ ---------------------¬
¦медицинских целях: ¦ ¦ ¦ Годовая ¦
¦ - органу управления ¦ ¦ L---------------------
¦ здравоохранением ¦ ¦
¦ субъекта Российской ¦ ¦
¦ Федерации; ¦ ¦
¦ - Федеральному ¦ ¦
¦ управлению ¦ ¦
¦ "Медбиоэкстрем" (по ¦ ¦
¦ принадлежности) ¦ ¦
¦органы управления ¦ 1 мая после ¦
¦здравоохранением ¦ отчетного ¦
¦субъектов Российской ¦ периода ¦
¦Федерации: ¦ ¦
¦ - ФГУЗ "Центр гигиены и¦ ¦
¦ эпидемиологии" в ¦ ¦
¦ субъекте Российской ¦ ¦
¦ Федерации ¦ ¦
¦ФГУЗ "Центр гигиены и ¦ 15 мая после¦
¦эпидемиологии" в ¦ отчетного ¦
¦субъекте Российской ¦ периода ¦
¦Федерации: ¦ ¦
¦ - управлению ¦ ¦
¦ Роспотребнадзора по ¦ ¦
¦ субъекту Российской ¦ ¦
¦ Федерации ¦ ¦
¦управления ¦ 1 июня после¦
¦Роспотребнадзора по ¦ отчетного ¦
¦субъектам Российской ¦ периода ¦
¦Федерации: ¦ ¦
¦ - ФГУН НИИРГ имени ¦ ¦
¦ профессора ¦ ¦
¦ П.В. Рамзаева ¦ ¦
¦ Роспотребнадзора ¦ ¦
¦ (197101, г. Санкт- ¦ ¦
¦ Петербург, ул. Мира, ¦ ¦
¦ 8) ¦ ¦
¦ФГУН НИИРГ имени ¦ 1 августа ¦
¦профессора П.В. Рамзаева¦ после ¦
¦Роспотребнадзора: ¦ отчетного ¦
¦ - Роспотребнадзору ¦ периода ¦
L------------------------+--------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _________________________________________________¦
+-------T--------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы +-------T-----T------T---------T-------T------T----------+
¦по ОКУД¦отчиты-¦вида ¦терри-¦министер-¦органи-¦формы ¦ ¦
¦ ¦вающей-¦дея- ¦тории ¦ства (ве-¦зацион-¦собст-¦ ¦
¦ ¦ся ор- ¦тель-¦по ¦домства),¦но-пра-¦вен- ¦ ¦
¦ ¦ганиза-¦ности¦ОКАТО ¦органа ¦вовой ¦ности ¦ ¦
¦ ¦ции по ¦по ¦ ¦управле- ¦формы ¦по ¦ ¦
¦ ¦ОКПО ¦ОКВЭД¦ ¦ния по ¦по ¦ОКФС ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОКОГУ ¦ОКОПФ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+------+---------+-------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-------+-------+-----+------+---------+-------+------+----------+
¦0609311¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------+-----+------+---------+-------+------+-----------
Раздел 1. Расчетные эффективные дозы пациентов
при проведении рентгенологических исследований
(1000) Код по ОКЕИ: единица - 642
------------------------T------T--------------------------------------------------------T-------¬
¦ ¦ N ¦ Годовые коллективные дозы пациентов ¦Суммар-¦
¦ ¦строки¦ по видам процедур, чел.-Зв ¦ная ¦
¦ ¦ +-------------T--------------T------T--------T------T----+коллек-¦
¦ ¦ ¦флюорограммы ¦рентгенограммы¦рент- ¦компью- ¦специ-¦про-¦тивная ¦
¦ ¦ +------T------+------T-------+гено- ¦терные ¦альные¦чие ¦доза, ¦
¦ ¦ ¦пле- ¦цифро-¦пле- ¦цифро- ¦скопии¦томогра-¦иссле-¦ ¦чел.-Зв¦
¦ ¦ ¦ночные¦вые ¦ночные¦вые ¦ ¦фии ¦дова- ¦ ¦(сумма ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦граф с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10) ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Органы грудной клетки ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦ в том числе за ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦
¦ счет профилактических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ процедур ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Конечности ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Шейные позвонки ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Грудные позвонки ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Поясничные позвонки ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Таз и бедро ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Ребра и грудина ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Органов пищеварения ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Верхняя часть ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦желудочно-кишечного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тракта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Нижняя часть ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦желудочно-кишечного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тракта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Череп ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Челюстно-лицевая ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦область, в т.ч. зубы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Почки, мочевыводящая ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Молочная железа ¦ 15 ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦ в том числе за ¦ 16 ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦
¦ счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ процедур ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Прочие ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦ Всего ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Средние индивидуальные ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дозы, мЗВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+--------
1.1. Расчетные эффективные дозы пациентов при проведении
рентгенологических исследований (продолжение)
(1100) Код по ОКЕИ: единица - 642
------------------------T------T--------------------------------------------------------T-------T-------¬
¦ ¦ N ¦ Количество процедур по видам, ед. ¦Суммар-¦Общее ¦
¦ ¦строки+-------------T--------------T------T--------T------T----+ное ¦коли- ¦
¦ ¦ ¦флюорограммы ¦рентгенограммы¦рент- ¦компью- ¦специ-¦про-¦коли- ¦чество ¦
¦ ¦ +------T------+------T-------+гено- ¦терные ¦альные¦чие ¦чество ¦прове- ¦
¦ ¦ ¦пле- ¦циф- ¦пле- ¦цифро- ¦скопии¦томогра-¦иссле-¦ ¦проце- ¦денных ¦
¦ ¦ ¦ночные¦ровые ¦ночные¦вые ¦ ¦фии ¦дова- ¦ ¦дур, ¦иссле- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ед. ¦дова- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сумма ¦ний, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦граф с ¦ед. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10) ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Органы грудной клетки ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦ в том числе ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ процедур ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Конечности ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Шейные позвонки ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Грудные позвонки ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Поясничные позвонки ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Таз и бедро ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Ребра и грудина ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Органов пищеварения ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Верхняя часть ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦желудочно-кишечного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тракта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Нижняя часть ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦желудочно-кишечного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тракта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Череп ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Челюстно-лицевая ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦область, в т.ч. зубы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Почки, мочевыводящая ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Молочная железа ¦ 15 ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦ в том числе ¦ 16 ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ процедур ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Прочие ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦ Всего ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+--------
Раздел 2. Измеренные эффективные дозы пациентов
при проведении рентгенологических исследований
(2000) Код по ОКЕИ: единица - 642
------------------------T------T--------------------------------------------------------T-------¬
¦ ¦ N ¦ Годовые коллективные дозы пациентов ¦Суммар-¦
¦ ¦строки¦ по видам процедур, чел.-Зв ¦ная ¦
¦ ¦ +-------------T--------------T------T--------T------T----+коллек-¦
¦ ¦ ¦флюорограммы ¦рентгенограммы¦рент- ¦компью- ¦специ-¦про-¦тивная ¦
¦ ¦ +------T------+------T-------+гено- ¦терные ¦альные¦чие ¦доза, ¦
¦ ¦ ¦пле- ¦циф- ¦пле- ¦цифро- ¦скопии¦томогра-¦иссле-¦ ¦чел.-Зв¦
¦ ¦ ¦ночные¦ровые ¦ночные¦вые ¦ ¦фии ¦дова- ¦ ¦(сумма ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦граф с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10) ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Органы грудной клетки ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦ в том числе за ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦
¦ счет профилактических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ процедур ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Конечности ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Шейные позвонки ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Грудные позвонки ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Поясничные позвонки ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Таз и бедро ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Ребра и грудина ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Органов пищеварения ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Верхняя часть ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦желудочно-кишечного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тракта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Нижняя часть ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦желудочно-кишечного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тракта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Череп ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Челюстно-лицевая ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦область, в т.ч. зубы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Почки, мочевыводящая ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Молочная железа ¦ 15 ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦ в том числе за ¦ 16 ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦
¦ счет профилактических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ процедур ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Прочие ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦ Всего ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+
¦Средние индивидуальные ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дозы, мЗВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+--------
2.1. Измеренные эффективные дозы пациентов
при проведении рентгенологических
исследований (продолжение)
(2100) Код по ОКЕИ: единица - 642
------------------------T------T--------------------------------------------------------T-------T-------¬
¦ ¦ N ¦ Количество процедур по видам, ед. ¦Суммар-¦Общее ¦
¦ ¦строки+-------------T--------------T------T--------T------T----+ное ¦коли- ¦
¦ ¦ ¦флюорограммы ¦рентгенограммы¦рент- ¦компью- ¦специ-¦про-¦коли- ¦чество ¦
¦ ¦ +------T------+------T-------+гено- ¦терные ¦альные¦чие ¦чество ¦прове- ¦
¦ ¦ ¦пле- ¦циф- ¦пле- ¦цифро- ¦скопии¦томогра-¦иссле-¦ ¦проце- ¦денных ¦
¦ ¦ ¦ночные¦ровые ¦ночные¦вые ¦ ¦фии ¦дова- ¦ ¦дур, ¦иссле- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ед. ¦дова- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сумма ¦ний, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦граф с ¦ед. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10) ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Органы грудной клетки ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦ в том числе ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ процедур ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Конечности ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Шейные позвонки ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Грудные позвонки ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Поясничные позвонки ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Таз и бедро ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Ребра и грудина ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Органов пищеварения ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Верхняя часть ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦желудочно-кишечного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тракта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Нижняя часть ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦желудочно-кишечного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тракта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Череп ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Челюстно-лицевая ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦область, в т.ч. зубы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Почки, мочевыводящая ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Молочная железа ¦ 15 ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦ в том числе ¦ 16 ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ процедур ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦Прочие ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+-------+
¦ Всего ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+------+------+------+------+-------+------+--------+------+----+-------+--------
Раздел 3. Количество проведенных радионуклидных
исследований и полученные при этом эффективные
дозы пациентов
(3000) Код по ОКЕИ: единица - 642
---------------T------T------------------------T---------T-----------------------T---------T-------¬
¦ ¦ N ¦Количество исследований,¦Общее ¦ Годовые коллективные ¦Суммар- ¦Средняя¦
¦ ¦строки¦ ед. ¦количест-¦дозы пациентов, чел.-Зв¦ная кол- ¦индиви-¦
¦ ¦ ¦ ¦во прове-¦ ¦лектив- ¦дуаль- ¦
¦ ¦ ¦ ¦денных ¦ ¦ная до- ¦ная ¦
¦ ¦ +---------T-------T------+исследо- +--------T-------T------+за, ¦доза, ¦
¦ ¦ ¦Функцио- ¦Сцинти-¦Прочие¦ваний, ¦Функцио-¦Сцинти-¦Прочие¦чел-Зв ¦мЗв ¦
¦ ¦ ¦нальные ¦графии ¦ ¦ед. ¦нальные ¦графии ¦ ¦(сумма ¦ ¦
¦ ¦ ¦исследо- ¦ ¦ ¦(сумма ¦исследо-¦ ¦ ¦граф с 7 ¦ ¦
¦ ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦граф с 4 ¦вания ¦ ¦ ¦по 9) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по 5) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Легкие ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Сердце ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Скелет ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Желудочно- ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кишечный тракт¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Головной мозг ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Щитовидная ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Почки ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Печень ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Прочие ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+-------+
¦Всего ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+------+---------+-------+------+---------+--------+-------+------+---------+--------
Руководитель
организации ____________________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _________________ ______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_________________ "__" ________ 20__ год
(номер (дата составления
контактного документа)
телефона)
Скачать Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований. Форма N 3-ДОЗ
Скачать в .doc/.pdf Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно. Популярные документы
- Сведения о выполнении работ по капитальному ремонту и ремонту искусственных сооружений на действующей сети федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении работ по ремонту и содержанию территориальных автомобильных дорог, финансируемых за счет субсидии федерального бюджета
- Сведения о выполнении мероприятий по приведению в нормативное состояние проезжей части улично-дорожной сети для проезда транзитного транспорта
- Сведения о выполнении работ по приведению в нормативное состояние связывающих населенные пункты сельских дорог для включения, для приемки их в сеть дорог общего пользования
- Сведения о выполнении работ по содержанию федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении работ по ремонту федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении условий водопользования
- Сведения о воспроизводстве ценных видов водных биологических ресурсов. Форма N 5-ОС
- Сведения о возобновлении действия лицензии на осуществление видов деятельности, лицензирование которых осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере транспорта
- Сведения о возникновении лесных пожаров, их ликвидации и эффективности тушения по целевому назначению лесов. Форма N 7-ОИП
Документы, которые также вас могут заинтересовать
- Сведения о выполнении работ по капитальному ремонту и ремонту искусственных сооружений на действующей сети федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении работ по ремонту и содержанию территориальных автомобильных дорог, финансируемых за счет субсидии федерального бюджета
- Сведения о выполнении мероприятий по приведению в нормативное состояние проезжей части улично-дорожной сети для проезда транзитного транспорта
- Сведения о выполнении работ по приведению в нормативное состояние связывающих населенные пункты сельских дорог для включения, для приемки их в сеть дорог общего пользования
- Сведения о выполнении работ по содержанию федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении работ по ремонту федеральных автомобильных дорог
- Сведения о выполнении условий водопользования
- Сведения о воспроизводстве ценных видов водных биологических ресурсов. Форма N 5-ОС
- Сведения о возобновлении действия лицензии на осуществление видов деятельности, лицензирование которых осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере транспорта
- Сведения о возникновении лесных пожаров, их ликвидации и эффективности тушения по целевому назначению лесов. Форма N 7-ОИП
- Рекомендуемые формы, прилагаемые к заявке на участие в аукционе на право заключения государственного контракта на выполнение в 2008 — 2009 гг. работ по поддержке и обеспечению информационно-технической инфраструктуры базового сегмента распределенной сети Росавтодора в рамках Федеральной целевой программы «Модернизация транспортной системы России (2002 — 2010 годы)». Общие сведения: юридические лица (Ф-1)
- Общие сведения об индивидуальных предпринимателях и юридических лицах, специализирующихся на переработке и/или обезвреживании отходов
- Деятельность международной организации (приложение к разделу 2 формы N 2503М(2000))
- Сведения о коллективных трудовых спорах. Форма N 1-КТС (срочная)
- Сведения о коллективных и индивидуальных эффективных дозах облучения персонала и прикомандированных лиц (рекомендуемая форма)
- Сведения о количестве участников накопительно-ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих войск гражданской обороны для формирования бюджетной проектировки
- Сведения о количестве подведомственных учреждений Росаэронавигации
- Сведения о количестве подведомственных учреждений (приложение к пояснительной записке)
- Сведения о количестве действующих пенсионных дел, дел по выплате ежемесячного социального пособия и численности некоторых категорий пенсионеров Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков
- Сведения о количестве пострадавших со смертельным исходом в результате зарегистрированных несчастных случаев на производстве. Форма N 2-травматизм