Сведения о дозах облучения лиц из персонала в условиях радиационной аварии или планируемого повышенного облучения, а также лиц из населения, подвергшегося аварийному облучению. Форма N 2-ДОЗ

    --------------------------------------------------------¬

    ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦

    L--------------------------------------------------------

    --------------------------------------------------------¬

    ¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦

    L--------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦   Нарушение порядка представления статистической информации,   ¦

¦ а равно представление недостоверной статистической информации  ¦

¦  влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса   ¦

¦    Российской Федерации об административных правонарушениях    ¦

¦  от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской   ¦

¦Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦

¦порядка представления государственной статистической отчетности"¦

L-----------------------------------------------------------------

         ------------------------------------------------¬

         ¦  СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ ИЗ ПЕРСОНАЛА  ¦

         ¦В УСЛОВИЯХ РАДИАЦИОННОЙ АВАРИИ ИЛИ ПЛАНИРУЕМОГО¦

         ¦       ПОВЫШЕННОГО ОБЛУЧЕНИЯ, А ТАКЖЕ ЛИЦ      ¦

         ¦          ИЗ НАСЕЛЕНИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ          ¦

         ¦              АВАРИЙНОМУ ОБЛУЧЕНИЮ             ¦

         ¦                  за 20__ год                  ¦

         L------------------------------------------------

-------------------------T-------------¬       --------------¬

¦      Представляют:     ¦    Сроки    ¦       ¦Форма N 2-ДОЗ¦

¦                        ¦представления¦       L--------------

+------------------------+-------------+

¦организации (предприя-  ¦1 апреля пос-¦          Утверждена

¦тия, учреждения), ис-   ¦ле отчетного ¦   Постановлением Росстата

¦пользующие источники ио-¦периода      ¦     от 18.11.2005 N 84

¦низирующих излучений:   ¦             ¦

¦ - ФГУЗ "Центр гигиены и¦             ¦          --------¬

¦эпидемиологии" в субъек-¦             ¦          ¦Годовая¦

¦те Российской Федерации ¦             ¦          L--------

¦или территориальному ор-¦             ¦

¦гану и подведомственной ¦             ¦

¦организации Федерального¦             ¦

¦медико-биологического   ¦             ¦

¦агентства (по принадлеж-¦             ¦

¦ности)                  ¦             ¦

¦ФГУЗ "Центр гигиены и   ¦10 апреля    ¦

¦эпидемиологии" в субъек-¦после отчет- ¦

¦те Российской Федерации:¦ного периода ¦

¦ - территориальному уп- ¦             ¦

¦равлению Роспотребнадзо-¦             ¦

¦ра по субъекту Российс- ¦             ¦

¦кой Федерации           ¦             ¦

¦территориальные управле-¦1 мая после  ¦

¦ния Роспотребнадзора по ¦отчетного пе-¦

¦субъектам Российской Фе-¦риода        ¦

¦дерации:                ¦             ¦

¦ - ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотреб-¦             ¦

¦надзора                 ¦             ¦

¦                        ¦             ¦

¦территориальные органы и¦1 мая после  ¦

¦подведомственные органи-¦отчетного    ¦

¦зации Федерального меди-¦периода      ¦

¦ко-биологического агент-¦             ¦

¦ства:                   ¦             ¦

¦ - ФНЦ - Институт биофи-¦             ¦

¦зики                    ¦             ¦

¦ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнад-¦1 июня после ¦

¦зора или ГНЦ - Институт ¦отчетного    ¦

¦биофизики:              ¦периода      ¦

¦ - Роспотребнадзору     ¦             ¦

L------------------------+--------------

-----------------------------------------------------------------¬

¦Наименование отчитывающейся организации ________________________¦

+----------------------------------------------------------------+

¦Почтовый адрес _________________________________________________¦

+---------T------------------------------------------------------+

¦Код формы¦                        Код                           ¦

¦ по ОКУД +--------------T-------------T----------T-------T------+

¦         ¦отчитывающейся¦вида деятель-¦территории¦       ¦      ¦

¦         ¦организации по¦ности по     ¦ по ОКАТО ¦       ¦      ¦

¦         ¦     ОКПО     ¦ОКВЭД        ¦          ¦       ¦      ¦

+---------+--------------+-------------+----------+-------+------+

¦    1    ¦       2      ¦      3      ¦    4     ¦   5   ¦  6   ¦

+---------+--------------+-------------+----------+-------+------+

¦0609310  ¦              ¦             ¦          ¦       ¦      ¦

L---------+--------------+-------------+----------+-------+-------

                                           Код по ОКЕИ: доза - 639

----T------------------------------T-------------------------------------¬

¦ N ¦     Сведения о персонале     ¦        Сведения об облучении        ¦

¦п/п+------------------------------+----------------T-------------T------+

¦   ¦        идентификаторы        ¦  эффективная   ¦эквивалентная¦группа¦

¦   ¦                              ¦   доза, мЗв    ¦  доза, мЗв  ¦ <4>  ¦

¦   +-------------------T----------+----T-----T-----+------T------+      ¦

¦   ¦     цифровые      ¦  прочие  ¦вид ¦доза ¦доза ¦часть ¦ доза ¦      ¦

¦   +---------T----T----+----------+ ИИ ¦от   ¦от   ¦ тела ¦      ¦      ¦

¦   ¦страховой¦дата¦ста-¦пол (м, ж)¦<2> ¦внеш-¦внут-¦ <3>  ¦      ¦      ¦

¦   ¦номер ГПС¦рож-¦тус ¦          ¦    ¦него ¦рен- ¦      ¦      ¦      ¦

¦   ¦(для де- ¦де- ¦<1> ¦          ¦    ¦облу-¦него ¦      ¦      ¦      ¦

¦   ¦тей полис¦ния ¦    ¦          ¦    ¦чения¦облу-¦      ¦      ¦      ¦

¦   ¦ОМС)     ¦    ¦    ¦          ¦    ¦     ¦чения¦      ¦      ¦      ¦

+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+

¦ 1 ¦    2    ¦ 3  ¦ 4  ¦     5    ¦ 6  ¦  7  ¦  8  ¦   9  ¦  10  ¦  11  ¦

+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+

¦   ¦         ¦    ¦    ¦          ¦    ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦

+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+

¦   ¦         ¦    ¦    ¦          ¦    ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦

+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+

¦   ¦         ¦    ¦    ¦          ¦    ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦

+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+

¦   ¦         ¦    ¦    ¦          ¦    ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦

+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+

¦   ¦         ¦    ¦    ¦          ¦    ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦

+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+

¦   ¦         ¦    ¦    ¦          ¦    ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦

+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+

¦   ¦         ¦    ¦    ¦          ¦    ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦

+---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+------+

¦   ¦         ¦    ¦    ¦          ¦    ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦

L---+---------+----+----+----------+----+-----+-----+------+------+-------

    --------------------------------

    <1> -   статус работника: 1 - работал   весь   отчетный   год,

2 - прикомандирован в отчетном году (дозы указываются за все время

прикомандирования), 3 - уволился (дозы указываются с начала   года

до увольнения), 4 - вышел на пенсию, 5 - умер.

    <2> - вид ионизирующего излучения   (ИИ):   1 - рентгеновское,

2 - альфа,  3 - бета,   4 - гамма-излучения,  5 - нейтронное,  6 -

другие, 7 - поступление радионуклидов в организм.

    <3> - часть тела: 1 - хрусталик, 2 - кожа, 3 - кисти, стопы.

    <4> - группа:     записывается     код      в     соответствии

с рекомендациями по заполнению, состоящий из трех позиций  (первая

- цифра  от 1  до  4,  вторая  -  буква  А  или П, третья - номер,

начиная с 1).

Руководитель

организации     ______________________      ______________________

                      (Ф.И.О.)                     (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ________________  _______________  ____________

                     (должность)        (Ф.И.О.)        (подпись)

                   __________________    "__" ___________ 20__ год

                   (номер контактного       (дата составления

                        телефона)               документа)