Сведения о доходе семьи (приложение к заявлению в администрацию городского поселения Солнечногорск Московской области граждан, для признания их малоимущими и определения размера дохода и стоимости имущества)

СВЕДЕНИЯ

О ДОХОДЕ СЕМЬИ

Сообщаю, что за последний календарный год (с ______ по _______) моя семья имела следующий доход:

----T-----------------------T-----------------T------------T--------------¬

¦N  ¦Виды полученного дохода¦Кем получен доход¦Сумма дохода¦Название,     ¦

¦п/п¦                       ¦                 ¦(руб., коп.)¦номер и дата  ¦

¦   ¦                       ¦                 ¦            ¦документа,    ¦

¦   ¦                       ¦                 ¦            ¦на основании  ¦

¦   ¦                       ¦                 ¦            ¦которого      ¦

¦   ¦                       ¦                 ¦            ¦указан доход  ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦ 1 ¦           2           ¦        3        ¦      4     ¦       5      ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦1  ¦Доходы, полученные     ¦1.               ¦            ¦              ¦

¦   ¦в связи с трудовой     ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦деятельностью (все     +-----------------+------------+--------------+

¦   ¦виды заработной платы, ¦2.               ¦            ¦              ¦

¦   ¦денежного              ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦вознаграждения,        +-----------------+------------+--------------+

¦   ¦содержания) и          ¦3.               ¦            ¦              ¦

¦   ¦дополнительного        ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦вознаграждения по всем +-----------------+------------+--------------+

¦   ¦местам работы.         ¦4.               ¦            ¦              ¦

¦   ¦Указываются начисленные¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦суммы до вычета налогов+-----------------+------------+--------------+

¦   ¦и сборов в соответствии¦5.               ¦            ¦              ¦

¦   ¦с законодательством РФ ¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦2  ¦Денежное довольствие   ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦и иные выплаты         ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦военнослужащим         ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦и приравненным к ним   ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦лицам                  ¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦   ¦Социальные выплаты     ¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦3  ¦Пенсии                 ¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦4  ¦Стипендии              ¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦5  ¦Пособие по безработице ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦и другие выплаты       ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦безработным            ¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦6  ¦Ежемесячное пособие    ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦на ребенка             ¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦7  ¦Иные социальные выплаты¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦   ¦Другие выплаты         ¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦8  ¦Алименты               ¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦9  ¦Оплата работ           ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦по договорам,          ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦заключенным            ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦в соответствии         ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦с гражданским закон-вом¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦10 ¦Доходы                 ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦от предпринимательской ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦деятельности, в том    ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦числе без образования  ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦юридического лица      ¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦11 ¦Доходы по акциям,      ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦дивиденды, выплаты     ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦по долевым паям и т.п. ¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦12 ¦Доходы от сдачи        ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦в аренду (наем)        ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦недвижимого имущества, ¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦принадлежащего на праве¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦собственности          ¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦13 ¦Проценты по вкладам    ¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦14 ¦Другие доходы (указать,¦                 ¦            ¦              ¦

¦   ¦какие)                 ¦                 ¦            ¦              ¦

+---+-----------------------+-----------------+------------+--------------+

¦   ¦ИТОГО                                                                ¦

L---+----------------------------------------------------------------------

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи  выплаченные  алименты

в сумме _________ руб. ___________ коп., удерживаемые по __________________

___________________________________________________________________________

    (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

                          производятся удержания)

    Иных   доходов   семья  не  имеет.  Правильность  сообщаемых  сведений

подтверждаю.

Дата ____________________     Подпись заявителя ___________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________